氯诺昔康联合曲马多或芬太尼在妇科手术后镇痛的应用

【关键词】  术后镇痛 氯诺昔康 曲马多 芬太尼

    阿片类药物是传统的术后镇痛一线药物，镇痛效果确切；但有可能引起呼吸抑制、尿潴留、肛门排气时间延长、头晕、嗜睡等不良反应。为了获得满意的镇痛效果，近年来倡导平衡镇痛，即通过联合运用不同药理作用的镇痛药物，以减少各种药物的用量，增强镇痛效果，减低副作用［1］。本研究将氯诺昔康联合曲马多或芬太尼用于术后静脉镇痛，并与单纯应用曲马多或芬太尼比较，以评价4种配方的镇痛效果和不良反应。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  120例择期妇科手术患者，其中腹式子宫肌瘤挖除术45例、鞘内子宫切除术30例、子宫次全切除术26例、子宫全切除术19例，年龄34～65岁，体重 46～79 kg，手术时间为40～96 min。随机分为氯诺昔康联合曲马多组（T1组）、曲马多组（T2组）、氯诺昔康联合芬太尼组（F1组）和芬太尼组（F2组），每组30例。术前血常规、心电图、肝肾功能未见异常，无麻醉、精神药品服用史。

    1.2  麻醉方法  4组患者均行静吸复合全身麻醉，以咪唑安定0.03 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射诱导插管,术中控制呼吸：潮气量（VT）8 ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，吸入1%～2%异氟醚和间断静脉注射维库溴铵、芬太尼维持麻醉,缝合皮肤时停止吸入异氟醚，静脉注射恩丹西酮 8 mg。

    1.3  镇痛方法  T1组氯诺昔康32 mg+曲马多400 mg，T2组曲马多800 mg，F1组氯诺昔康32 mg +芬太尼0.4 mg，F2组芬太尼0.8 mg，均稀释至100 ml，负荷剂量5 ml，持续静脉输注2 ml/h，自控剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。患者拔管后，静脉注射负荷剂量5 ml，开启静脉镇痛泵。

    1.4  观察指标  记录术后4、8、12、24、48 h的VAS视觉模拟镇痛评分和Ramsay镇静评分，并观察头晕、皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。

    1.5  统计学处理  用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。计量数据用±s表示，采用单因素方差分析及两两比较的q检验；计数资料用行×列表的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  VAS视觉模拟镇痛评分  T2组VAS评分较其他3组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

    2.2  Ramsay镇静评分  与T2组和F2组比较，T1组和F1组各相应时刻Ramsay评分高（P＜0.05），其余各组间Ramsay评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

    2.3  不良反应  T1组和F1组头晕发生率明显低于T2组和F2组（P＜0.05）。T2组恶心呕吐发生率明显高于其他3组（P＜0.05）。F2组皮肤瘙痒和呼吸抑制发生率明显高于其他3组（P＜0.05)。见表3。表1  术后镇痛期间4组VAS视觉模拟镇痛评分比较表2  术后镇痛期间4组Ramsay镇静评分比较与T2组比较：*P＜0.05；与F2组比较：#P＜0.05表3  术后镇痛期间4组不良反应发生率比与T2组比较：*P＜0.05；与F2组比较：#P＜0.05

    3  讨  论

    多模式围术期镇痛能控制术后的病理生理反应和促进康复，有效加速患者的恢复并缩短住院时间。多模式围术期镇痛的原则包括有效镇痛使患者早日活动、早日恢复肠道营养、正确引导以及通过区域麻醉技术和镇痛药的联合使用（即多模式镇痛）减少围术期的应激反应［1］。

    曲马多是非麻醉性中枢镇痛药，其镇痛机制有两方面：①作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体，主要与κ、δ受体结合，与μ受体有较弱的亲和力，具有阿片类的作用机制；②抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，降低两者的浓度［2］。因此曲马多具有较好的镇痛作用，但其作用于外周迷走神经和中枢触发带的化学感受器而引起恶心呕吐、头晕等不良反应。本研究也证实T2组单纯使用曲马多能够提供较满意的术后镇痛，然而恶心呕吐发生率高于其他3组。

    氯诺昔康是一种新型的非甾体类抗炎镇痛药，其镇痛作用主要通过抑制环氧化酶活性而抑制前列腺素合成，减少炎性介质产生而达到外周镇痛的目的；同时还激活内源性阿片的释放， 发挥中枢神经性镇痛作用，因此镇痛效应强［3］。本研究中VAS镇痛评分4组间差异无统计学意义，但T1组和F1组Ramsay镇静、头晕、恶心呕吐发生率较T2组、F2组低，且没有发生皮肤瘙痒和呼吸抑制，表明氯诺昔康联合阿片类药物较单独使用阿片类药物用于术后镇痛，既能达到相同的镇痛效果，又能减少阿片类药物的用量，从而降低阿片类药物引起的呼吸抑制、尿潴留、肛门排气时间延长、头晕、嗜睡等不良反应。

    本研究结果提示：氯诺昔康联合曲马多或芬太尼用于术后静脉镇痛效果确切，且头晕、皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应较单纯使用曲马多或芬太尼少。

【参考文献】
  ［1］ Bonnet F，Vésinet C. How can we improve the efficacy of morphine analgesia without increasing adverse effects?［J］ . Cah Anesthesiol，1994，42（2）：191-194.

［2］ Kissin I. Preemptive analgesia: Why its effect is not always obvious［J］. Anesthesiology，1996，84（5）：1015-1019.

作者：乐国辉

作者单位：昆山市中医院麻醉科，江苏昆山215300