尿激酶溶栓治疗老年急性心肌梗死的观察及护理

【摘要】  目的 观察尿激酶溶栓治疗老年急性心肌梗死的疗效及护理措施。方法 56例老年急性心肌梗死患者入院后给予尿激酶100万～150万u加入生理盐水100 mL，静脉滴注，30 min内滴完。溶栓12 h后，根据情况给予低分子肝素钙0.4 mL，皮下注射，每日2次，连用5～7 d。治疗期间密切观察病情并加强护理。结果 56例中血管再通39例，再通率69.64%。其中，发病2 h内溶栓13例，再通13例（）；2～6 h内溶栓29例，再通20例（68.97%）；6～12 h内溶栓14例，再通6例（42.86%）；死亡6例，死亡率10.71%。结论 尿激酶溶栓治疗老年急性心肌梗死安全有效，加强护理可提高疗效。

【关键词】  尿激酶 急性心肌梗死 护理

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠心病中严重、危害大的病症之一,它常并发心力衰竭、心源性休克及心律失常，为心内科常见的急重症,起病急，病死率高。冠状动脉内血栓形成是AMI的主要病理基础，静脉溶栓已成为恢复早期血流再灌注的重要措施,对缩小AMI 的范围、保存心室功能、改善预后、显著降低AMI患者的近期和远期病死率具有重要的临床意义［1］。驻马店市中心医院内科2004 年3月至2007 年3月采用尿激酶静脉溶栓治疗老年AMI患者56例，溶栓前后对患者实施高质量的有效监护和护理,疗效满意。现将临床监测及护理体会总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组AMI患者56例,男35例,女21例,年龄60～78岁,平均（65±3.6）岁,其中下壁心肌梗死21例,广泛前壁心肌梗死17例,前间壁心肌梗死14例,右室心肌梗死4例。发病2 h内13例,2～6 h内29例,6～12 h内14例。56例患者诊断标准、溶栓治疗适应证与禁忌证均符合“急性心肌梗死诊断与治疗指南”确定的标准［2］。

    1.2  用药方法  患者入院后均行18 导心电图、血常规、血凝四项、血心肌坏死标记物等检查。卧床休息、心电监护、给予鼻导管给氧,含服硝酸甘油,口服阿斯匹林。根据病情给予静脉滴注硝酸甘油、抗心律失常药物及对症处理。再给予尿激酶（广东天普生化制药有限公司生产，批号：20030303）100万～150万u加入生理盐水100 mL,静脉滴注,30 min内滴完。溶栓12 h后，根据情况给予低分子肝素钙（杭州赛诺菲圣得拉堡民生制药有限公司生产，批号：3134）0.4 mL，皮下注射，每日2次，连用5～7 d。

    1.3  血管再通的判断  (1)溶栓治疗2 h内,胸痛明显减轻或消失；(2)溶栓治疗后2 h 内,出现再灌注心律失常；(3)溶栓开始后2 h内心电图与梗死相关导联ST段抬高明显的导联迅速下降> 50%；(4)溶栓治疗内CK2MB酶峰前移≤14 h,其中满足2 条［除(1) + (2)］或2条以上者为梗塞血管再通［3］。

    1.4  结果  56例中血管再通39例，再通率69.64%。其中，发病2 h内溶栓13例，再通13例（）；2～6 h内溶栓29例，再通20例（68.97%）；6～12 h内溶栓14例，再通6例（42.86%）；死亡6例，死亡率10.71%。

    2  护理

    2.1  溶栓治疗前护理

    2.1.1  一般护理  发病24 h内嘱患者卧床休息,保持身心放松,大便通畅,避免用力排便增加心脏负荷,可预防性用缓泻药物大黄、苏打,同时经常轻轻按摩腹部促进肠蠕动,以防止便秘的发生。指导患者进食低盐、低脂、易消化、少产气的流质或半流质,病情稳定后逐渐改为软食,进食不宜过饱,可少量多餐,限制动物内脏的摄入。指导患者调整和改变不良生活方式,包括饮食、活动、休息等,避免吸烟和吸烟环境,同时烟草中的尼古丁可刺激肾上腺素分泌儿茶酚胺,引起心肌梗死复发或梗死范围扩大,甚至引起猝死,故指导吸烟患者戒烟十分重要。

    2.1.2  心理护理  心理因素与心肌梗死患者的预后和死亡率密切相关［4］。AMI为突发性疾病,大部分患者都有剧烈的胸痛、胸闷症状,患者恐惧不安,加之老年患者有不服老、自尊心强、孤独寂寞的心理,对疾病及其治疗不了解,心理压力大,所以在接待和治疗护理此类患者时,对他们的称呼要尊敬,回答询问要慢而清楚,语调平稳,声音大小要适当;操作时应做到轻、快、准,允许配偶及子女陪伴。护士尽量床边守护给予安慰,做好耐心细致的解释工作,保持情绪稳定,有疼痛者,先给予镇痛治疗,向患者及家属说明应用尿激酶治疗的意义,同时介绍溶栓成功的病例,给患者创造一个可信的治疗环境,从而减轻或消除其恐惧心理,使之树立战胜疾病的信心,积极配合治疗、护理及检查。

    2.1.3  溶栓前准备  (1)胸痛患者一经确诊立即收入病室,卧床休息,给予高流量吸氧,心电监护,准确记录入院及发病时间,迅速监测生命体征。(2)建立2条静脉通路,使用静脉留置针,遵医嘱静滴硝酸酯类药。(3)全导联心电图、急检血常规、血凝四项、E4A、血心肌坏死标记物、血脂、血型等检查。

    2.2  用药治疗开始后的监测与护理

    2.2.1  胸痛的监护  大部分心肌梗死患者因冠状动脉栓塞导致心肌缺血坏死出现持续性胸痛,溶栓后胸痛缓解或消失,直接反应冠状动脉再通的情况,应严密观察。

    2.2.2  心电监护  溶栓前记录心电图作为基础值,溶栓后每10～15 min记录心电图,每30 min打印全导联心电图,次日打印全导联心电图4次,第3天每日3 次,以后每日1 次,详细记录做心电图的确切日期、时间、ST 段改变情况,以判断溶栓效果并及时发现再灌注心律失常［5］。

    2.2.3  血心肌坏死标记物监测  溶栓治疗24 h内每隔2 h抽血测定CK、CK2MB、肌钙蛋白I,并同时测定凝血4项分析,并记录CK峰值、时间。

    2.2.4  出血倾向  尿激酶静脉溶栓治疗主要的并发症是出血。溶栓后可出现咯血、消化道出血等。为了防止出血,在溶栓治疗开始后,尽可能避免各种不必要的穿刺、肌内注射等。定期测凝血酶原时间,观察有无皮肤黏膜出血、血尿、咯血、呕血、便血等,尤其应注意观察危及生命的出血现象,如脑出血、蛛网膜下腔出血、纵隔或心包出血。

    2.2.5  再灌注心律失常的监测  再灌注心律失常是溶栓过程中常见的并发症,因此，在静脉溶栓过程中,对心律失常要有充分认识和高度重视,同时对护理工作也提出了更高的要求［6］。故在静脉溶栓治疗实施后,应严密监测心电图变化,将溶栓后患者的心电图进行全面情况综合分析,对于频繁的室性早搏及时用利多卡因,出现室颤后立即进行非同步直流电除颤,对于房室传导阻滞,心动过缓患者要密切注意心电图变化及病情发展趋势,适时给予阿托品、异丙肾上腺素等药物［7］。

    3  讨论

    AMI绝大多数是冠状动脉粥样斑块破裂,血栓形成,而使冠状动脉急性闭塞,使相应的心肌严重而持久的急性缺血,导致心肌坏死,病死率高［9-10］。AMI治疗的关键是及时开通闭塞的冠状动脉,恢复心肌再灌注,缩小梗死面积,改善心室重构,改善心功能,降低并发症及病死率。静脉溶栓治疗操作方便,价格便宜,疗效肯定,是AMI 再灌注重要治疗手段之一。尿激酶是我国目前应用广的溶栓剂,可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，其临床指标评价冠状动脉再通率为67.30%［11-12］。

    在静脉溶栓治疗的过程中,护士应严密监护,做好心理护理及溶栓前准备,用药过程中注意保持液体滴注顺利,密切观察病情变化,随时做好抢救准备,溶栓后重点观察血管再通指标、胸痛、心电图、血心肌坏死标记物、心律、心率变化,及早发现静脉溶栓的不良反应及并发症,及时处理,同时还要做好患者的生活护理及健康教育，对于提高溶栓的安全性,增强疗效,缩短住院天数都具有重要意义。

【参考文献】
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［3］ 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2001,29 (12):706-709.

［4］ 八五国家攻关课题组.急性心肌梗塞溶栓治疗对比试验［J］.中华心血管病杂志,1994,22 (1):17-19.

［5］ 郭明贤.拟订心肌梗死患者教育计划应注意的问题［J］.实用护理杂志,2000,16(4):60.

［6］ 俞申妹.急性心肌梗死静脉内溶栓治疗的护理［J］.护士进修杂志,2002,17 (1):39-40.

［7］ 徐玲芬,陈慧敏,史 平,等.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常的观察和护理［J］.护理与康复，2006，5（2）：109-110.

［8］ 梁 绪,高淑兰.急性心肌梗死静脉溶栓后心律失常的护理［J］.辽宁中医学院学报，2006，8(1):82.

［9］ 王景斌，仝 峰，苏 毅.急性心肌梗死溶栓后24 h内T波倒置的临床意义［J］.新乡医学院学报，2007，24（1）72-74.

［10］ 李明琰，滕清雷，高红艳.心肌缺血预适应对初次急性心肌梗死患者临床及近期预后的影响［J］.新乡医学院学报，2006，23（1）：66-68.

［11］ 黄从新.急性心肌梗死溶栓治疗的新进展［J］.中国实用内科杂志,2003,23 (8):449-451.

［12］ 张发梅,梁东良,张 营,等.小剂量尿激酶与低分子肝素钙治疗急性脑梗死60例［J］.新乡医学院学报，2006，23（4）：414-415.

作者：许春玲