腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克疗效分析

【摘要】  目的 探讨异位妊娠伴失血性休克行腹腔镜手术的可行性及临床效果。方法 回顾性分析腹腔镜手术及开腹手术治疗异位妊娠伴失血性休克病例的情况，总结比较两种手术的疗效。结果 两组在手术时间、HCG转阴、术中输血量、保留输卵管通畅率差异无显著性；但术中失血量、住院天数、术后发热、术后肛门排气及离床活动时间，术后是否用镇痛剂等方面差异有显著性。结论 在有效抗休克的同时，行腹腔镜手术治疗异位妊娠伴失血性休克临床效果优于开腹手术。

【关键词】  腹腔镜；异位妊娠；失血性休克

　　异位妊娠是妇产科常见急腹症，其中伴失血性休克占15.6％［1］。传统治疗方法是加急开腹手术，随着腹腔镜设备的改进和手术技巧的不断提高,腹腔镜手术禁忌证逐渐减少,部分医院已经开展了休克型异位妊娠的腹腔镜手术治疗。本组收集我院于1997年7月～2007年5月收治的失血性休克异位妊娠90例，分析比较腹腔镜手术及开腹手术治疗异位妊娠伴失血性休克的临床疗效，现总结汇报如下。

　　资料与方法  

　　1.临床资料  1997年7月至2007年5月我院收治异位妊娠共560例，其中伴失血性休克90例，占16.1％，腹腔内出血量1000～2600 ml。将病例随机分为两组，行腹腔镜手术42例，平均年龄28.6+2.1岁，停经36～63 d，平均42.5 d，平均腹腔内出血量1250 ml，有下腹手术史5例。对照组48例，行经腹手术，平均年龄28.4＋2.3岁，停经38～65 d，平均43.3 d，平均腹腔内出血量1280 ml，有下腹手术史6例。两组在年龄、停经天数、腹腔内出血量、手术史，经均衡性检验（P＞0.05），差异无显著性，具有可比性。
   
　　2.临床表现  两组病例均有停经、腹痛及阴道不规则流血，尿HCG均阳性，B超提示盆腔积液或阴道后穹隆穿刺抽出不凝血；并出现面色苍白、烦躁或意识淡薄及血压下降，诊断为异位妊娠并失血性休克。
   
　　3.术前准备  入院后即建立大口径静脉通道。采用右锁骨下静脉或股静脉置管，以便快速补液和术中CVP监测；快速滴入代血浆、林格氏液。必要时根据血气分析给予5%碳酸氢钠；常规准备血液回收器，酌情行自体血回收。常规备血，必要时输血。
   
　　4.手术方法  两组均采用全麻＋气管插管。腹腔镜组手术在腹腔镜下全面探查，明确异位妊娠的部位及类型，决定手术方式：①输卵管切除术，自患侧输卵管伞端使用电凝钩剥离、切断系膜并电凝止血；电切系膜至峡部，横断电凝后切断输卵管峡部及病变组织，装入自制的标本袋内自第二孔取出。②输卵管保守手术，确认输卵管妊娠部位后，于薄弱处纵行行电凝切开1～2 cm，钳夹或吸出内容物，并放置水中漂洗，以证实绒毛组织的存在，并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml；反复冲洗创面，电凝残留的绒毛组织和出血点；残面不予缝合。操作完成后，反复冲洗术野和手术残面，清理腹腔积血及血块，特别注意子宫直肠陷窝的清理，如无特殊情况，不必放置引流管。 剖腹组手术进腹后如无自体输血的禁忌证予以自体血回输；手伸入盆腹腔，先找到子宫作为标志，找到患侧输卵管，用手分离粘连后将其牵出，并快速用血管钳夹住增大部分的两侧，切断血源，以控制破裂口出血，注意勿夹伤肠管。①输卵管切除术，自患侧输卵管伞端钳夹切断系膜并电凝止血；电切系膜至峡部，横断电凝后切断输卵管峡部及病变组织。②输卵管保守手术确认输卵管妊娠部位后，于薄弱处纵行切开直达病灶两端，将管内胚胎组织或血块压出并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml；反复冲洗创面，用电刀止血，管壁可不缝合。充分冲洗盆腔，防止感染和粘连。③宫角妊娠者完全游离输卵管后楔形切除宫角，用0号或1号肠线全层缝合肌层2层，层全层贯穿缝合，第二层连续缝合。
   
　　5.术后处理及随访  两组病例术后3天、7天复查HCG，保留输卵管者术后1月行HSG，术后1月问卷调查、妇查、盆腔B超，了解患者术后并发症、输卵管通畅情况。
   
　　6.统计学处理  使用 SPSS11.5 软件包处理数据， 计量资料用 -±s表示，行t检验。计数资料行χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

　　结果  

　　1.输卵管病变部位及手术方式  腹腔镜组：壶腹妊娠、峡部妊娠共42例，其中行输卵管切除为13例，输卵管保守性手术胚胎清除29例，无伞部及间质部妊娠病例。对照组：  壶腹妊娠、峡部妊娠共47例，其中行输卵管切除15例，输卵管保守性手术胚胎清除32例。宫角妊娠1例，行宫角切除术。
   
　　2.两组各项指标的比较  腹腔镜组与开腹组在手术时间、术中输血量、HCG转阴方面的比较差异无显著性(P＞0.05)；术中出血、术后发热、住院天数、术后肛门排气、留置尿管时间、离床活动时间、术后是否使用镇痛剂等方面比较均有显著性差异(P＜0.05或＜0.01)。见表1。

　　表1  术中及术后临床指标比较（略）

　　3.两组保留输卵管情况  腹腔镜与开腹组保留输卵管患者分别为29例、32例，输卵管通畅率分别为25例、27例；通畅率分别为86.2％，84.4％，差异无显著性（P＞0.05）。
   
　　4.术后并发症  腹腔镜未发生与穿刺、气腹有关的并发症及术中、术后并发症。开腹组切口感染2例，1例术后1年再次宫外孕，术中发现严重盆腔粘连。

　　讨论  

　　异位妊娠95％发生于输卵管，壶腹部占60％，峡部占25％［2］，近年来腹腔镜对异位妊娠的诊断、治疗价值已得到广泛［3］。腹腔镜手术开展较成熟的医院，在有效抗休克同时，腹腔镜治疗低血容量异位妊娠是的方法［4］。本文观察结果表明，腹腔镜组与开腹组在手术时间、术中输血量、HCG转阴、保守性手术输卵管通畅率等方面比较无显著性差异(P＞0.05)；而术中出血、术后发热、住院天数、术后肛门排气、留置尿管时间、离床活动时间、术后是否使用镇痛剂等方面比较有显著性差异(P＜0.05或＜0.01)，腹腔镜组较开腹组术中出血少，住院时间短，盆腔粘连少，术后恢复快。腹腔镜治疗输卵管妊娠有更清晰的视野，能更好地清除管壁上绒毛组织，进腹快，可在短时间内完成探查和止血，无需关腹，切口美观，损伤小，并发症少，即使并发失血性休克，也可选用此法［5］。随着腹腔镜技术日益成熟，腹腔镜治疗异位妊娠并失血性休克的比例逐渐增高，并有取代开腹手术的趋势［6］。
   
　　腹腔镜治疗异位妊娠并失血性休克，宜根据患者的生命体征，生育要求，术中输卵管病变情况，病灶大小，活动性出血情况，果断采取输卵管切除或输卵管保守手术。笔者认为，对已生育患者，无再妊娠要求，应输卵管切除+对侧输卵管结扎；对未生育者，宜施行输卵管线性切开，清除胚胎组织，并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml［7］，防止异位妊娠再次发生。
   
　　腹腔镜保守性手术临床上占相当比例，持续性异位妊娠是其常见的并发症，有报道其发生率为3％～20％［8］，稍高于开腹手术。术中预防性使用一次MTX能降低持续性异位妊娠发病率，术后12天HCG下降＜10%，应怀疑持续性异位妊娠发生，确诊后可使用天花粉或MTX 50 mg/m2治疗或再次腹腔镜手术。宫角妊娠并失血性休克是否行腹腔镜仍有争议，本院经腹腔镜确诊行开腹手术，避免发生了难以制止的出血。
   
　　总之，只要术者具备熟练的腹腔镜技术，在有效抗休克的同时，术中严密监护，腹腔镜治疗异位妊娠并失血性休克是安全的，且临床效果优于开腹手术。

【参考文献】
  　　［1］Soriano D.Operative Laparoscopy for management of ectopic pregnanacyin patient with hypovolemic shock［J］.Am Assoc Gynecol Laparosc,1997,4（3）:363-367.

　　［2］乐 杰.妇产科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002,104.

　　［3］yao M.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy［J］.Fertil Steril,1997,67(3):421.

　　［4］刘 彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.第1版.北京：科学技术出版社，2002,90.

　　［5］杨华光，黄 飞，杨 英.腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管妊娠的临床对照研究［J］.现代妇产科进展，2001，10(6)：436-437.

　　［6］欧阳煜宏，孟丽娟，咸永松.腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克44例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(3)：212.

　　［7］罗连英.腹腔镜手术联合药物治疗未破裂输卵管妊娠160例分析［J］.实用妇产科杂志，2004，20(2)：125.

　　［8］Dwarakanath LS.Persistent ectopic pregnancy following conservative surgery for tubal pregnancy［J］.British Journal of Obstetrics and Gynecology,1996,103(10):1021-1024.

作者：李力成，唐红明，刘澎州，段陆英

作者单位：湖南省怀化市第二人民医院靖州新院，湖南怀化 418400