同节段腰椎间盘突出症术后复发原因分析

【摘要】  目的 探讨同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因。方法 对11 例同节段腰椎间盘突出症术后复发患者的临床症状、影像学改变及治疗结果进行分析。结果 11 例同节段腰椎间盘突出症术后复发患者2 例保守治疗，9 例再手术治疗，随访2～3年，平均2年7个月，全部有效。结论 同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因与患者年龄、椎间盘退变程度、初次手术髓核组织残留多少、侧隐窝大小、黄韧带肥厚、关节突增生内聚、神经根周围瘢痕粘连及腰椎不稳等有关。

【关键词】  同节段 腰椎间盘突出症 手术 复发因素

    手术治疗腰椎间盘突出症引起的腰椎手术失败综合症(fail back surgery syndrome，FBSS)，原因很多［1］。随着影像学的发展和各种设备的完善，误诊误治较为少见，但同节段腰椎间盘突出症术后复发严重影响手术的远期疗效。我们就以2000年1月至2005年5月治疗的11 例同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因进行分析，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　本组共11 例，男7 例，女4 例；年龄23～65 岁，平均47 岁。术后1～10年，平均3年。单个节段8 例，2个节段3 例。其中L3～4 1 例，L4～5 4 例，L5S1 3 例，L4～5、L5S1 3 例。初次手术方式：椎板间开窗7 例，半椎板切除2 例，全椎板切除2 例。11 例患者全部行腰椎X线片、CT及MRI检查。复发的临床症状、神经定位体征和影像学改变相符。

　　1.2  治疗方法

　　2 例症状较轻，MRI显示髓核突出不严重，行骨盆牵引、抗水肿、非甾体类止痛药物等保守方法治疗。9 例再次手术：4 例半椎板切除，5 例全椎板切除，松解并切除瘢痕组织，摘除变性的髓核组织，切除残存肥厚的黄韧带，凿除增生内聚的部分关节突，扩大侧隐窝及神经根管，放置负压引流。卧硬板床4周。术后第2天指导抬腿功能锻炼，术后2周指导腰背肌功能锻炼。术后4周腰托保护下地活动。

　　2  结 果

    9 例再手术患者标本全部送病检，病理切片证实为椎间盘髓核组织。11 例患者全部得到随访，平均2年7个月。按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准进行疗效评定，优7 例，良4 例。

　　3  讨 论

    腰椎间盘突出征的手术治疗优良率为84％～91.6％，二次手术国内报道为3.2％～14.17％［2］。腰椎手术失败综合征原因较多［3］，而同节段术后复发者占相当大的比例。Greenwood［4］报道一组二次手术病例，其中同节段复发者占25.4％。本组病例全部经MRI证实为同节段复发。腰椎MRI矢状位T1WI及T2WI表现为原手术节段椎间隙狭窄、突出髓核组织和椎间隙残存髓核组织信号一致。二次手术证实皆为残存髓核组织退变突出挤压硬膜囊神经根，摘除髓核组织，扩大侧隐窝，松解神经根周围粘连瘢痕组织，咬除关节突内侧缘肥厚的黄韧带，二次手术疗效满意。

    我们就本组资料分析认为，同节段腰椎间盘突出症术后复发原因与以下因素有关，a)年龄：年龄越小，髓核组织退变、脱水较轻。初次手术难以完整摘除髓核组织，而腰椎负荷仍较大，在有害应力作用下加速残存髓核组织退变突出引起症状复发。b)椎间盘退变程度：椎间盘退变越严重，越利于手术摘除减压，因椎间盘退变严重，椎间隙狭窄，相应引起黄韧带及关节突继发性改变。初次手术髓核组织摘除较为，切除肥厚的黄韧带和增生的关节突。侧隐窝及神经根管减压，即使有残存髓核突出或纤维环膨出，利于神经根逃逸，临床症状轻微。c)初次手术髓核组织残留多少：腰椎间盘髓核摘除手术常见有两种观点：一种认为只摘除突出间隙处凸入椎管部分；另一种认为除摘除突入椎管内髓核组织，还应尽量摘除间隙内退变髓核组织。我们赞成后者观点。因初次手术对椎间隙内游离、变性的髓核组织切除不够，当椎体载荷时椎间盘内压力与髓核遗留多少和承受应力大小成正比，特别是旋转外力作用下，原残留退变的间盘组织易从手术后薄弱处再突出而导致症状复发。d)侧隐窝大小：正常椎间盘膨出不应产生症状，当椎管有发育性狭窄或退变增生时，后缘的膨出可促成椎管狭窄症，如椎间盘突出症作髓核摘除，则膨出将更为严重。侧隐窝外、后侧为骨性组织。前内侧的突出占位挤压神经根，引起症状复发。e)黄韧带肥厚和关节突增生：腰椎间盘突出症髓核摘除术后，相应椎间隙狭窄，纤维环膨出将更加严重。后部的黄韧带及关节突出现继发性改变，表现为黄韧带肥厚内皱，椎盘间隙变小。腰椎小关节关节囊松弛，同位椎体上关节突向内、上位移，长期的应力改变促使关节突增生肥大、内聚，引起侧隐窝及神经根管继发性狭窄，导致症状复发。f)神经根周围瘢痕粘连：突出的髓核组织刺激创伤、手术引流不等因素使术后硬膜外及神经根周围瘢痕形成粘连是难以避免的。本组9 例再手术患者术中均发现硬膜外及神经根周围瘢痕粘连。我们认为瘢痕粘连不是症状复发的关键因素。由于椎间盘术后残留髓核组织退变突出，纤维环膨出、黄韧带肥厚、关节突增生等继发性病理改变引起神经根管狭窄，神经根因为瘢痕粘连活动度差，容易受到挤压引起症状复发。g)腰椎不稳：腰椎节段的稳定性主要由相应节段椎间盘、椎间关节、韧带以及周围神经、肌肉、腹压等维持。椎体间的活动范围取决于椎间盘，椎间盘的弹性、强度是制约椎体间异常活动的主要因素［5］。腰椎后路手术对后柱韧带组织、椎板进行了不可避免的损伤，同时对间盘的切除造成了中柱和后柱的损伤，进一步增加了腰椎节段不稳解剖学上的病变。由于椎间盘术后，腰椎运动节段的活动度显著增加及三点抗弯强度的明显降低，加速了原手术间隙内残存髓核组织退变、碎裂、突出［6］。节段不稳引起小关节的应力改变、关节囊松弛、小关节退变增生等，所有这些均可导致症状复发。

    同节段腰椎间盘突出症术后复发的原因是复杂多样的。其中年龄、椎间盘退变程度、残存髓核组织多少、侧隐窝发育大小等是关键性因素，而黄韧带肥厚内皱、关节突增生内聚、神经根周围瘢痕粘连及腰椎不稳等继发性病理改变相互联系，共同影响椎间盘术后的远期疗效。防止腰椎间盘突出症术后复发应严格手术指征，扩大手术指征即增加了腰部手术失败综合征的发病率［7］。尤其对于初次手术尽量减少对软组织和脊柱结构的破坏，力求将髓核组织摘除干净，才能有效地防止复发［8］。对于腰椎间盘突出症术后复发患者，要充分了解腰椎间盘退变的各种病理因素。临床症状、神经定位体征和影像学改变三者综合考虑，正确诊断，手术着重处理病变的椎间盘，但继发性病理改变如黄韧带肥厚、关节突增生内聚、神经根周围瘢痕粘连及腰椎不稳等因素均要考虑处理，其结果同第1次手术一样可取得良好的效果。如何有效地防止腰椎节段不稳的发生，预防术后各种继发性病理改变仍是今后手术治疗腰椎间盘突出症深入研究的课题。

【参考文献】
  　　［1］胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1994：311315.

　　［2］张伯勋，卢世壁，朱盛修.腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，1981，2(1)：8385.

　　［3］Armstrong JR.The causes of unsatisfactory results from the operative treatment of lumbar disc lesions［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1951，33(1)：3133.

　　［4］Greenwood J，Mcguire TH，Kimbell F.A study of the causes of failure in the herniated intervertebral disc operation［J］.J Neurosurg，1952，9(1)：1516.

　　［5］Pappas CT，Harrington T，Sonntag VK.Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations［J］.Neurosurgery，1992，30(6)：862864.

　　［6］周秉文，陈伯华，惠立升.腰椎间盘突出症诊治中的几个问题［J］.颈腰痛杂志，1998，19(1)：37.

　　［7］胡有谷.严格手术指征，提高手术质量—就有关腰椎间盘突出症的手术谈些意见［J］.中华骨科杂志，1996，16(7)：411.

　　［8］冉永欣，谷加生，龚祖元，等.复发性腰椎间盘突出症外科治疗与椎间盘术称商榷［J］.中华骨科杂志，1996，16(7)：423424.

作者：李云峰 王晖 俞伟忠 陆坚 何建新 刘延辉