先天性心脏病患儿围手术期呼吸道的护理

【关键词】  心脏病

　　先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育障碍所致的疾病，手术是有效的治疗手段，小儿先天性心脏病手术前后呼吸道护理是直接影响手术预后的主要因素。处在成长发育阶段的小儿，解剖生理和免疫功能尚不健全，加上术中体外循环、手术等创伤，容易发生呼吸道并发症，手术前后积极开展呼吸道管理，是预防和治疗术后肺部并发症的主要措施。现将我科2006年收治的116先天性心脏病患儿手术前后的呼吸道管理体会总结如下。

　　1  临床资料
   
　　本组病例共116例，男75例，女41例；年(月)龄4个月～15岁，体重5～52 kg。病种包括房间隔缺损32例、室间隔缺损40例、动脉导管未闭13例、法洛四联症25例、肺动脉狭窄1例、完全性肺静脉异位引流2例、心内膜垫缺损3例。死亡2例分别为重症法洛四联症和完全性心内膜垫缺损，其余均治愈出院。

　　2  呼吸道护理

　　2.1  手术前  (1)患儿入院后应观察是否有上呼吸道感染或肺部感染征象，如有感染必须进行术前控制，待呼吸道感染或肺部感染完全愈合1周后再行手术。(2)手术前1周开始进行深呼吸及有效咳嗽等训练。(3)术前每日定时低流量吸氧，一般每日3次，每次1 h,对于紫绀型及肺高压患儿尤为重要。(4) 呼吸道感染严重痰多者，给于雾化吸入每日2次，这样可以大大减少肺部并发症的发生。

　　2.2  手术后

　　2.2.1  使用人工呼吸机呼吸时的护理：①患儿回监护室后，要确保小儿充分镇静，一是防止气管插管脱出，二是防止因剧烈活动而致的耗氧量增加。气管插管位置固定于佳状态：小儿气管较短，导管在气管内位置相对更短，应固定好患儿上肢，使用气管导管固定套，通过测量导管露出部分的长度和床旁X线检查来确定气管插管的位置，经常听诊两肺呼吸音，观察双侧胸部呼吸动度是否一致，防止气管导管过深进入一侧支气管而致对侧肺通气不良。有报道指出，患者头仰位、侧位时，气管插管上移，屈位时下移［1，2］。②常规留置胃管，予以胃肠减压，减轻因腹胀对胸腔的压迫而导致肺扩张受限，同时可以防止因吸痰刺激咽喉部引起的呕吐导致吸入性肺炎。③保持呼吸道适宜的湿度是痰液易于吸出的必要条件，如湿化不充分，易导致分泌物黏稠甚至结痂，发生气道堵塞。湿化器内水的温度，一般调至28～36℃，温度过高或过低，都会影响纤毛的正常运动［3］，温度过高还会导致呼吸道烫伤而为细菌的侵入打开了门户。④及时、有效清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅而维持正常的通气量，但吸痰过于频繁，容易损伤气管黏膜，又影响患儿休息，所以，必须经常肺部听诊，如血氧饱和度下降，呼吸机因呼吸道阻力增加而报警，必须及时吸痰。正确吸痰法：吸痰前给予2 min纯氧，吸痰管的外径应小于气管插管内径的2/3，吸痰管应插入超过气管导管顶端，边吸、边退、边转动吸痰管，以确保吸痰，每次吸痰时间不超过10 s。既要保证吸痰有效，又要动作轻柔、迅速、敏捷，并严格执行无菌操作。⑤患儿神志清醒，自主呼吸有力，咳嗽反射好，血流动力学稳定，血气分析正常，引流液不多，胸片正常，可在同步间歇指令基础上逐步减少辅助呼吸次数，直至脱机，改为气管插管内高流量吸氧30 min，血气分析满意，常规使用地塞米松，经充分吸痰后，可拔除气管插管，改为面罩吸氧或双鼻吸氧管吸氧。

　　2.2.2  拔除气管插管后的管理：拔除气管插管后取半卧位，指导患儿做深呼吸及有效的咳嗽，若带呼吸机时间超过24 h者，为了预防喉头水肿，生理盐水20 ml加盐酸肾上腺素1 mg和地塞米松5 mg喷喉，每20～30 min 1次，连续2～3次，并根据喉头喘鸣改善情况适当减少或增加喷喉次数，另外定时雾化吸入，每4 h 1次，雾化吸入液一般用蒸馏水或生理盐水，每次雾化结束后立即坐起拍背和双侧卧位侧拍，以利于痰液从细支气管向大气道引流，并鼓励患儿咳嗽。对不配合者，可经鼻咽吸痰，防止痰液滞留，阻塞呼吸道。此外，在病情允许的情况下，除了定时翻身拍背之外，还应鼓励患儿早期下床活动，以增加肺活量，减少肺部并发症的发生。

　　3  体会
   
　　先心病患儿病情相对较重，病情变化也比较快，由于解剖生理和免疫功能尚不健全，另外全麻体外循环、手术创伤以及气管插管呼吸机辅助呼吸，极易导致喉头水肿、呼吸道分泌物增加而引起呼吸受阻，若不及时处理，会因痰液淤积而导致肺炎、肺不张，甚至因缺氧而危及患儿的生命，所以，手术前要积极预防并控制呼吸道感染，手术后及时解除呼吸道梗阻、清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。

【参考文献】
  　　1 宋宏，陈阿贝.280例小儿体外循环术后呼吸道感染的预防及护理. 天津医科大学学报，2004，10：135.

　　2 马改翠，胡瑞玲.小儿天先性心脏病31例体外循环术后的呼吸道护理体会.河北医药，1995，17：242.

　　3 冯爱强，郅兴义，齐晨晕主编. 现代小儿胸心外科学.第1版.郑州：河南医科大学出版社，1998.164.

作者：顾潇

作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院胸心外科