不同的纤维支气管镜检查技术对肺结核的诊断意义

　   作者：黄彩英,秦志强　　作者单位：1.广西田阳县人民医院，广西田阳 533600;2.广西壮族自治区人民医院呼吸内科，广西南宁 530021
     目前不典型肺结核诊断仍有困难，仅根据临床症状、胸部X线征像、肺CT和纯蛋白衍生物(PPD)试验等方法诊断肺结核有其局限性，存在不同程度的漏诊和误诊。笔者对78例肺结核患者的纤维支气管镜检查进行回顾性分析，旨在探讨经纤维支气管镜进行不同检查技术对肺结核的诊断价值。

　　资料与方法

　　1.临床资料

　　78例肺结核患者均为临床诊断为肺结核的住院病人，男52例，女26例，年龄21～74岁，平均(48.30±16.20)岁。所有患者均有咳嗽，其中刺激性咳嗽5例，咳脓痰25例;咯血12例，均为小量咯血;发热8例。体征：有湿性啰音16例，其余均未见异常。42例在纤支镜检查前均做3次以上的痰涂片抗酸杆菌检查。PPD试验强阳性6例，阳性5例，弱阳性3例。接受刷检、BALF、病理活检分别为67例、73例、48例，其中三项同时检查43例，两项同时检查28例，7例仅接受一项检查。

　　2.方法

　　采用Olympus P20型纤支镜，按常规方法局麻和镜检，仔细观察各肺段支气管黏膜情况，根据患者的影像学改变以及镜下表现进行相关检查。在病变明显的部位行组织活检2～4次，或者在病变肺段进行经支气管肺活检2～4次，组织标本用福尔马林固定后进行组织病理学检查，留取少量组织标本玻片涂片3张。如果镜下病变不明显，则在肺CT所示病变的肺段用毛刷进行刷检。然后将纤支镜嵌入病变肺段进行支气管肺泡灌洗(BAL)，用长塑料导管顺纤支镜活检孔插入支气管远端，经导管注入生理盐水30 ml，迅速拔出导管，经纤支镜吸引收集支气管肺泡冲洗液(BALF)8～12 ml，少部分病例只进行刷检或支气管灌洗。收集的冲洗液以及上述标本立即送检。采集标本病理学检查发现结核病病理改变或(和)抗酸染色发现抗酸杆菌为检查阳性，确诊肺结核。

　　3.统计学处理

　　数据处理采用SPSS13.0统计软件，组间阳性率比较的假设检验采用卡方检验，检验水准为P=0.05。

　　结 果

　　纤支镜检查前42例痰涂片抗酸杆菌阳性1例，阳性率2.4%。78例肺结核患者不同检查方法中，纤维支气管镜检查抗酸杆菌或(和)活检组织结核病理学改变阳性37例(47.4%)。78例纤维支气管镜检查的患者中，接受刷检、BAL和组织活检任何一项检查、其中两项检查或三项检查者分别为7例、28例和43例，其中任何一项检查阳性者分别为4例(57.1%)、9例(32.1%)和24例(55.8%)，三种检查技术比较，χ2=4.101，P>0.05。纤维支气管镜三种检查技术阳性率比较见表1。表1 78例肺结核不同纤维支气管镜检查方法结果比较(略)注：三种支气管镜检查技术比较，χ2=6.402，P<0.05

　　讨论

　　肺结核是一种常见病，对临床症状不典型的患者诊断比较困难，主要原因是肺部X线片或CT片表现不典型，PPD试验、血沉、结核抗体等易受多种因素影响，加上化疗、免疫功能障碍，结核杆菌的某些生物学特性发生变异，常规痰涂片检查往往不易发现结核杆菌;同时，痰菌含量少或呈L型结核菌，肺部病灶局限未与引流支气管相通，主要是支气管黏膜充血、水肿，肉芽组织阻塞近端支气管开口，使带有结核菌的坏死及分泌物不易排出体外[1]。痰涂片检查抗酸杆菌阴性而缺乏肺结核诊断依据成为目前肺结核诊断中的难题，常造成误诊或漏诊，本组仅有1例痰检出阳性，痰检阳性率极低。而支气管镜检查是支气管结核确诊的重要手段，早期诊断治疗意义重大[2]，可使支气管狭窄的发生率降低。

　　支气管镜作为一种诊断技术已应用于肺结核的诊断，采用支气管镜检查，不仅可在镜下观察到支气管内膜的异常表现及部位，而且可在病变部位直接取分泌物涂片及病变部位组织活检，使肺结核患者有可能获得病原学或病理学的诊断。本组78例临床诊断肺结核的患者中，经纤维支气管镜检查抗酸杆菌或(和)组织病理学结核病改变阳性率47.4%，显著高于痰涂片阳性率(2.4%)。而通过刷检、BALF涂片、镜下取活检找抗酸杆菌的阳性率分别为25.4%、32.9%、47.9%，均低于陈东宁等[3]的报道。纤维支气管镜各项检查技术的阳性率以组织活检高(47.9%)，刷检阳性率(25.4%)低。造成这种不同检查技术阳性率的差异可能与患者的镜下表现有关。组织活检者往往可以在纤维支气管镜下直接观察到病变而进行组织活检，或者患者的肺部病变范围较广而进行经支气管肺活检，这些情况下相对较容易获得病变组织标本。支气管刷检除了应用于在纤维支气管镜下直接观察到病变的患者之外，也用于镜下表现正常的患者，后一种情况下所获得的标本阳性率可能较低。虽然纤支镜下组织活检阳性率较高，但可取材患者仅48例，这与肺结核患者气管、支气管结核的发生率以及部分患者病变不适于进行组织活检有关。

　　本组78例肺结核患者中，接受刷检、BAL和组织活检等三项联合检查的阳性率(55.8%)与两项(刷检+BAL、刷检+活检、BAL+活检)联合检查的阳性率(32.1%)和一项检查的阳性率(57.1%)差异没有统计学意义，与其它文献报道不同[3]，这种差异可能与本组研究样本量较小有关。在纤维支气管镜检查中采用何种技术取决于镜下表现和影像学表现，因此纤维支气管镜的各种检查技术应根据患者的不同纤维支气管镜表现灵活应用，多项联合取材可能提高肺结核诊断率。

　　总之，纤维支气管镜检查诊断肺结核具有重要的临床意义。不同的纤维支气管镜下取材，得到的阳性率不同,组织活检阳性率高，刷检的阳性率低，而联合取材阳性有望提高诊断率。如有可疑者应尽快行纤支镜检查，尽可能进行活检、病理学、细胞学、细菌学检查，避免误诊，达到早诊早治。