力坦所致小儿药疹与发疹性疾病的鉴别分析

关键词】  药疹

　　药疹是一种常见的药物反应，随着近年来新药品种的突增及整个社会对抗生素的滥用，儿童药疹病例的发病率也逐渐增多。同时，由于小儿年龄特点，儿童发疹性疾病在临床常见，有时2者不易区别。为了更好地对药疹及发疹性疾病加以鉴别，现对我院于200501～200508间在应用力坦（阿莫西林钠舒巴坦钠）过程中86例出现皮疹的病例分析报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  出现皮疹患儿86例，男52例，女34例。年龄3个月～1岁38例；1～2岁30例；2～8岁18例。力坦常规用药剂量、浓度、滴速分别为：50～100 mg/(kg·d)，分1～2次静滴，用5 %葡萄糖稀释，输液速度平均2滴/（kg·min）。

　　1.1.1  皮疹出现时间  用药数小时出现25例；1～2 d出现32例；3～5 d出现21例；用药5 d后出现8例。发热与皮疹的关系：81例发热期间出现皮疹（7例出疹时体温更高），5例热退后出现皮疹。

　　1.1.2  皮疹类型  按赵辨［1］所提出的分型方法：荨麻疹型8例，表现为大小不等的水肿性风团样疹，伴瘙痒，数小时内风团减轻变为形态不一的红斑，而后逐渐消失，但新的风团有反复出现。麻疹样皮疹71例，皮疹呈均匀大小弥漫分布的玫瑰色斑疹或斑丘疹，常遍及全身。猩红热样皮疹6例，周身弥漫性充血，见粟粒样皮疹。紫癜样皮疹1例，双下肢伸侧散布3～5 mm大小红色紫癜。略突出皮肤表面，压之不褪色。 皮疹瘙痒明显56例，无明显瘙痒15例。

　　1.2  临床诊断  67例为药疹，19例为发疹性疾病。药疹表现为荨麻疹型8例，麻疹型55例，猩红热型3例，紫癜型1例。

　　1.2.1  因力坦引起药疹的患儿中，有5例出现药疹同时，伴其他脏器损害。1例：男，3岁，使用力坦数分钟后，出现呼吸促，≥60次/分，呼吸困难，发绀，心率140次/分，脉弱，SaO2 70 %～80 %，血气分析示低氧血症等过敏性休克表现。1例：男，1岁，使用力坦第2 d热退，第3 d出现尿少，300 mL/d，眼睑浮肿，精神萎靡。血尿素氮（BUN） 160 mmol/L，HCO3- 18 mmol/L，K+　5.8 mmol/L，示肾功能受累。1例：女，8岁，用力坦第3 d，皮肤出现暗红色3～5 mm大小过敏性紫癜，以双下肢伸侧为主，略凸出皮面压之不褪色，伴血尿。尿常规：RBC 80个/Hp，肾功能正常。2例：男，10月，1～2岁，用力坦第5 d时，出现进食差，肝肋下2～3 cm，质软，血清谷草转氨酶：230～350 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶：150～320 mmol/L，肝炎系列阴性。B超：肝大伴回声增强，肾超声正常。ASO正常，C3 不低等肝脏受累表现。

　　1.2.2  麻疹5例  小于8个月4例，8个月1例（该患儿患病4 d前刚接种麻疹疫苗）。所有病例均高热不退，发热同时伴有咳嗽及呼吸道卡他症状，伴口腔koplik斑，发热3～4 d后，先从颈、面、耳后、枕后出疹，皮疹为玫瑰色斑丘疹，可融合成片。咽刷涂片：多核巨细胞(＋)，血WBC 3.0×109～8.0×109/L，分类以淋巴细胞为主，市传染病院就诊查酶联免疫吸附法及抗麻疹抗体阳性，确诊为麻疹。

　　1.2.3  猩红热2例  3～4岁，发热第2 d出疹，呈粟粒样疹，从颈、腋下开始，24 h布满全身，伴皮肤潮红，杨梅舌，咽试子培养有A组乙型溶血性链球菌生长。WBC 16×109～18×10 9/L，Sg 70%～80%。

　　1.2.4  支原体感染3例  3～6岁，发热期间出红色斑疹，伴咳嗽加重，MPIgM>1∶40,冷凝集>1∶40，转氨酶、心肌酶谱增高。

　　1.2.5  幼儿急疹3例  3岁以下，除发热外，精神状态较好，热退后出疹，玫瑰红色斑丘疹或斑丘疹，以头面、颈、躯干部多见、四肢少见，发病第2 d开始消退。WBC 4.0×109～6.0×109/L。

　　1.2.6  肠道感染5例  1岁以下，伴腹泻、皮肤散在斑疹、斑丘疹，色淡，1～3 d消退。实验室检查：EchoIgM(＋),CoxIgM(＋)。

　　1.2.7  链球菌中毒性休克综合征1例  4岁，高烧不退，寒战，第2 d全身出猩红热样皮疹，呼吸促，双肺闻湿口罗 音，心脏大，肝大，尿少，血压下降，肝功异常。心肌酶谱示肌酸激酶：235 U/L,乳酸脱氢酶：270 U/L，BUN：86 mmol/L。血培养为A组化脓性链球菌。

　　2  治疗与转归　

   　2.1  药疹  立即停用力坦，改用其他抗生素，并用地塞米松0.3～0.5 mg/kg，维生素C 100 mg/kg，5 %葡萄糖酸钙1～2 mL/kg，扑尔敏0.1 mg/(kg·d)，静滴或口服，1～5 d内皮疹逐渐消失。①力坦致过敏性休克，除以上处置外，皮下注射肾上腺素0.03 mg/kg，静脉用地塞米松0.5 mg/(kg·次)，补液等治疗。患儿呼吸困难、乏氧症状逐渐改善，脉搏恢复正常，休克逐渐纠正。②力坦所致肾脏损害者停用力坦后5 d肾功、血离子等恢复正常。③力坦所致过敏性紫癜，停用力坦3 d后紫癜消失。④力坦所致肝功能受累，停用力坦，静脉应用能量合剂、肝利欣等保肝药，1周后转氨酶恢复。

　　2.2  麻疹  立即转市级传染病院治疗，并由市级传染病院报卡。

　　2.3  支原体感染  改为红霉素抗炎，肝利欣保肝，能量合剂、果糖营养心肌。1周后，肝功、心肌酶谱转为正常，体温正常，红霉素使用10～14 d。

　　2.4  猩红热  转传染科继续治疗。

　　2.5  幼儿急疹及肠病毒感染  抗病毒治疗，2～3 d后恢复出院。

　　2.6  链球菌中毒性休克综合征  用2∶1等张液快速静脉推注扩容，纠酸，多巴胺维持血压，加强抗炎、保肝、营养心肌等综合治疗，逐渐恢复。

　　3  讨论
   
　　力坦是阿莫西林钠与舒巴坦钠以2∶1配比组成的复方制剂。阿莫西林为青霉素类，不良反应有药疹、过敏性紫癜、过敏性休克、肝肾等脏器受累的可能。药疹又称药物性皮炎，是指药物通过各种途径，如静滴、静脉注射、口服、吸入、以至外用等进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性反应［2］。从本组资料可见，此种现象多发生于5岁以下儿童，可能与小儿免疫系统未发育完善，感染机会多、用药机会多有关。药疹有一定的出疹规律，一般初次用药需经过1～5 d的潜伏期后，才会出现药疹，而此次发现，数小时内及1～2 d内出现药疹的病例所占比例较大，这与目前滥用抗生素有关。力坦药疹症状相对较轻，以荨麻疹样、麻疹样、猩红热样皮疹多见，与周莲宝等［3］的研究相符，但未见固定型药疹及严重的药疹，如重症渗出性多形红斑，剥脱皮炎及大疱性表皮松解症。力坦虽为半合成青霉素类药，但也有引起过敏性休克反应的可能，如发生应立即停用该药，使用肾上腺素、激素等抗过敏药及补液、维持血压等急救措施。另外在力坦应用中，也可能合并肝肾等脏器受累，除外感染所致后，立即停用力坦，并予保护肝、肾等治疗，预后多较好。
   
　　本组资料在使用力坦过程中出现皮疹患儿大多为力坦所致药疹，也有一部分不是药疹，而是麻疹、猩红热、支原体感染、幼儿急疹、肠道病毒感染、链球菌中毒休克综合征等其他发疹性疾病，应注意与之相鉴别。如麻疹患儿，一般于在家发热1～2 d后，以上呼吸道感染入院后，用力坦1～2 d即出皮疹（相当于发热3～4 d），皮疹相对较重，以耳后、枕、颈部起始，迅速向躯干、四肢蔓延，同时发热更重，并伴有流泪、打喷嚏等呼吸道卡他症状，及麻疹黏膜斑。猩红热患儿，皮疹表现为在皮肤弥漫性充血潮红的基础上，有粟粒样红色皮疹，还表现为口周苍白圈，草莓舌，血白细胞增高等。支原体感染皮肤损害皮疹形态多样，有红斑、斑丘疹、紫癜等，还易引起神经系统、消化系统、心血管系统、血液系统等损害，需注意鉴别。幼儿急疹患儿，皮疹较轻，热退出疹，1～2 d皮疹消退。肠道病毒感染的患儿，有呕吐、腹泻史，皮疹一般为散在分布于躯干部的淡红色斑丘疹，皮疹较轻，1～3 d可消退。链球菌中毒休克综合征是一种较危险的疾病，病情凶险，临床医生如遇到危重病人出疹需注意此病的发生。
   
　　综上所述，当患儿出现皮疹时，需鉴别是药疹还是发疹性疾病，特别应注意麻疹的发生，如遇过敏性休克及药物引起其他脏器受累，需及时采取急救措施。同时也不要滥用抗生素，使用抗生素前，应仔细询问过敏史，禁忌对已有药物过敏史的儿童，再次使用该药或该类药。

【参考文献】
  　　［1］ 赵辨. 临床皮肤病学［M］. ３版. 南京：江苏科学出版社，2001：620．

　　［2］ 中国儿童发展中心组编．小儿常见皮肤病及其综合征［M］．北京：中国医药科技出版社，1992：127．

　　［3］ 周莲宝．王榴慧．住院儿童药疹１２０例临床分析［J］．中国实用儿科杂志，2003，18（3）：169170．

作者：田莹

作者单位：114011 辽宁 鞍山，鞍山市妇儿医院儿科