导管针在含液性疾病介入超声诊断与治疗中的应用

摘要】  目的 探讨导管针在介入超声中的具体应用价值。方法 超声引导下使用EV针、静脉留置针及PTC针对含液性病灶进行穿刺诊断与治疗。结果 449次穿刺均一次成功。导管针与PTC金属针穿刺结果相比较，导管针一次穿刺囊液抽尽率明显高于PTC针，无被膜下出血及其他并发症发生。结论 导管针在介入超声中的应用疗效肯定、操作简单、准确、安全方便，优于PTC针。

【关键词】  导管针；介入性超声；含液性病变

　　Application of Trocar in Treatment of Liquidfocus Guided by Ultrasound

　　Hou Rui, Liu Chengguo, Zhu Suyang, Li Zhiguo 

　　(Department of Ultrasound, PLA No.210 Hospital, Dalian 116021, China)

　　Abstract： ob[x]jective  To investigate the value of trocar for ultrasoundguided treatment of liquidfocus.Methods  Ultrasoundguided puncture aspiration was performed in 449 patients with liquidfocus by using EV trocar, PTC trocar and veinal trocar. Results  All the punctures were successfully performed. Campared with common me[x]tallic catheter needle, trocars improved obviously in achievement rate and the punctures were successful without renal (hepatic) subcapsular haemorrhage and other severe complications.Conclusion  Trocar for ultraroundguided biopsies in treatment of liquidfocus should be popularized because it is more safe and effective than a common me[x]tallic catheter needle.

　　Key  words：trocar; ultrasoundglided; liquidfocus

　　介入性超声诊断与治疗技术已为临床广泛应用。使用一次性导管针进行穿刺，操作简单，实用性强，在介入超声治疗中越来越受到青睐。我科自1992年1月开展介入性超声诊断与治疗技术，对肝、肾囊肿、脓肿、腹腔、胸腔、心包腔积液等含液性病变进行穿刺，用非手术方法完成了含液性病变的诊断与治疗，取得了较好的效果。

　　1  材料和方法

　　1.1  病例选择  本组对象均为2003—2008年我院住院患者，经超声或CT检查诊断有含液性病变，临床需要进行诊断性穿刺或在超声引导下穿刺抽液同时进行治疗。共穿刺含液性病变449例，其中男245例，女204例，年龄11～91岁，平均59岁，其中肝囊肿64例，肝脓肿56例，肾囊肿222例，腹腔穿刺42例，胸腔穿刺30例，心包腔穿刺22例，脾囊肿2例，其他穿刺11例，包括膈下脓肿、肾周脓(血)肿、盆腔脓(血)肿、脾脓肿（见表1）。        

　　表1  含液性病变及穿刺针应用情况（略）

　　1.2  材料  日本八光18～20G PTC针、16～19G EV导管针，国产16～18G动静脉留置针。东芝240A超声诊断仪，3．5 MHz 穿刺探头，术前使用75％乙醇浸泡探头表面10 min。专用穿刺消毒包。

　　1.3  方法  术前检查血常规、血小板、凝血四项。常规超声检查，详细记录病变位置、大小、形态及内部回声等情况，选择佳穿刺点。穿刺肾上极要避开肝和脾，穿刺肝脏要避开潜在胸膜腔，寻找佳穿刺入路并做出体表标记。根据病灶部位病人取适合的穿刺体位。常规消毒铺巾，2％利多卡因麻醉，介入诊治的脏器如为肝、肾麻醉好达到肝脏、肾脏的被膜表面及腹膜壁层，可有效减轻进针时的疼痛；瞩患者屏气，在实时超声监视与引导下，沿穿刺引导线进针，在确定针尖进入病灶中心后，拔除针芯，连接外套管与注射器，动态观察病灶内容物抽吸及注药情况。使用导管针时，在拔除金属针芯后需将塑料导管继续推进一定深度(视病变大小而定)，尤其在心包少量积液时，针尖一进入心包腔即将针芯退出0.5 cm～1.0 cm 再进软管，非常安全。抽吸过程中，可酌情少许进退导管，以达到佳抽吸效果。

　　2  结果
   
　　穿刺成功率： 449例均一次穿刺成功。 内容物抽吸情况：导管针穿刺303例，一次穿刺全部抽尽301例，1例肾囊肿、1例肝囊肿(2/303)因囊肿较大，囊液抽吸后期囊壁松弛吸附软管导致堵塞，经多种方法调整无效拔针行再次穿刺，方将囊液抽尽；PTC针穿刺146例，一次穿刺全部抽尽140例，2例(2/146)因脓肿病灶内容物较黏稠致使针管堵塞，后改换EV针继续抽吸、冲洗，4例因抽吸时针尖不稳定离开原位或者移出病灶。并发症：PTC针穿刺5例(5/146)肝肾囊肿穿刺后出现肝肾被膜下少量出血，症状轻微，随诊3～5 d 血肿完全吸收；EV针穿刺患者无一例发生被膜下血肿。  所有穿刺病人中无l例引起严重并发症。

　　3  讨论
   
　　肝肾囊肿、脓肿、浆膜腔积液等含液性病变是临床常见疾病，超声引导下穿刺技术的应用，为这些疾病的诊断及治疗提供了很有效的介入性微创疗法[1]。以往心包腔、腹腔、胸腔少量积液时很难进行诊断性穿刺，使用导管针可在浆膜腔积液宽度仅为≥0．5 cm 时进行穿刺，可避免在穿刺中损伤肠管、心肺等重要脏器。肝脏或其他部位的脓肿病灶，使用导管针穿刺对已液化的脓肿病灶进行抽脓、冲洗并局部注入抗生素治疗，可起到的临床效果，且随着脓肿病灶的不断液化，可重复穿刺治疗。超声引导下穿刺注射无水乙醇治疗肝肾囊肿现已成为(包括其他超声介入术)非常成功的微创治疗与诊断技术[2～3]。
   
　　以往对含液性病变进行超声引导下穿刺抽吸液体、注入药物等操作，多使用金属PTC针。金属针针尖锋利，在病灶内容物被抽尽后，随着呼吸的移动，针尖极易损伤囊壁及邻近器官。较大的肝、肾囊肿常使脏器移位，囊内液体抽尽后脏器复位，针道可能发生弯曲，此时金属直杆针极易划破肝脏、肾脏等脏器[2]，我们的病例中有5例较大肝肾囊肿PTC针穿刺后局部形成少许被膜下血肿。另外金属针针尖位置不稳定，穿刺中操作者需不间断的观察针尖所在位置，要保持固定姿势及抽吸方向，给操作过程带来许多不便。本组研究结果提示使用导管针对含液性病变进行穿刺，效果满意。应用导管针我们体会有以下优点：(1)操作简单准确。穿刺全过程间断监测即可，穿刺成功率高，导管针进入病灶后直接取出金属针芯即可抽液。(2)导管针进入病灶后仅有软管置留于病灶中，碰到周围组织时可自动弯曲，且不受呼吸、身体移动及针道弯曲的影响，拔针或改变针尖位置时病人也无须屏气，不易造成负损伤，增加了穿刺过程的安全性。(3)在超声实时监视下，可灵活调整套管头端的位置，可酌情向各个不同方向、不同深度送达套管，以充分抽吸内容物而不损伤周围组织，提高了病灶内容物的抽吸率。 (4)PTC针行囊肿穿刺在囊液将抽尽时，需留少许指示液以观察针尖所在位置，避免在无水乙醇冲洗时因穿刺针脱出而损伤周围组织，导管针软管头端圆滑、柔软，可弯曲，可送达病灶内一定长度且不易脱出，故在无水乙醇冲洗过程中只要保持进针深度不变则无需留有指示囊液，使无水乙醇与病灶壁充分作用，增加了治疗效果。(5)导管不易打折扭曲，方便体表固定。我们针对某些病人酌情行心包腔、腹腔、肝脓肿等部位治疗后留置导管，便于随时抽液、注药、引流等，且不受体位变换影响，为病人提供方便，效果明显。
   
　　使用导管针穿刺应注意的问题：(1)穿刺进针时操作者要注意固定导管针尾部，防止导管尾部与针蕊尾部松脱，致使金属针尖与导管没有同时进入组织，导管卷屈变钝，穿刺失败，导管针报废。(2)进针时，左右缓慢旋转幅度90～180°更易刺入各层组织内，尤其在腹腔穿刺通过壁层腹膜时，经常因腹膜顶在针尖上难以突破，此时旋转进针可收到较好的效果。(3)拔除针芯时需将针栓及时插入，以防空气进入或液体溢出。病灶内进入气体会影响针尖位置的判断。(4)抽吸液体时，切勿抽吸过快或用力太大，以免发生抽液后囊壁松弛而吸附在针尖上出现堵塞现象，尤其在较大囊肿时更易发生。另外大囊肿抽吸将结束时，由于脏器移位也可使导管受压或扭曲而致堵塞，所以术前设计佳进针点非常重要。我们使用导管针穿刺1次未完全抽吸净的病例，均为较大囊肿(囊肿>10 cm)。若发生吸附现象可改变导管在囊内的角度、或采用在病灶内适当进退针等办法解决堵塞问题。另外脓肿病灶的颗粒物质也可堵塞针尖，可在确定针尖位于病灶内的情况下用甲硝唑或生理盐水冲洗软管。(5)如同一病人同时穿刺2个非感染性病灶时，为节省病人消耗，导管针可重复使用，在进行第2次穿刺前，应先将针具清洗后将针芯轻轻旋转缓慢送入导管内，避免针尖刺破导管。
   
　　心包及胸腔穿刺使用导管针更为安全、有效，能完全避免损伤肺及心脏，并能抽尽积液；治疗较大囊肿导管针更有优势，会使操作者感到得心应手，内容物抽吸的较干净，冲洗治疗也较；PTC针在持针稳定的情况下，对于较小病灶(囊肿<5 cm)一次穿刺很容易将囊液完全抽吸干净，适合应用于肝、肾小囊肿的穿刺治疗；脓肿、血肿等含液性病灶其内容物多较黏稠，选用导管针更易于抽吸、冲洗。
   
　　总之，使用导管针穿刺操作简单，价廉实用，安全可靠，成功率高，创伤小而疗效确切，患者易接受，优于PTC针。

【参考文献】
  　　[ 1] 刘吉斌.现代介入性超声诊断与治疗[M]．北京：科学技术文献出版社，2004： 48－53.

　　[ 2] 梁 萍，曹兵生，董宝玮.超声引导下活检和囊肿脓肿引流治疗的临床应用[J]．中国超声医学杂志，2002，18(1)：75.

　　[ 3] 王贵国，陈世伟，胥全宏.超声引导下穿刺置管引流加无水乙醇注射治疗单纯性肾囊肿[J].临床军医杂志，2004，32（6）：62-63.