短暂性脑缺血发作进展至脑梗死的多因素分析

作者：林海峰 陈湛愔 陈逢俭 陈文荣

作者单位：广东省湛江中心人民医院神经内科，广东 湛江 524000

【摘要】  目的 探讨短暂性脑缺血发作（TIA）进展至脑梗死的各种危险因素。方法 采用单因素分析、多元逐步Logistic回归分析，比较51例TIA进展至脑梗死患者与同期住院治疗的50例未进展至脑梗死的TIA患者在性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、卒中家族史、发作次数、吸烟史、饮酒史、高盐饮食习惯、入院时高血压（≥140/90 mmHg）及脉压差（＜30 mmHg）、入院时空腹高血糖（＞7 mmoL/L）、胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原、入院时感染发热、病变所累及的脑血管系统、神经功能缺损程度、抑郁程度、颈动脉斑块有无差异。结果 高血压病史、糖尿病史、颈动脉斑块、神经功能缺损评分、发作次数与TIA进展至脑梗死关系密切。结论 TIA进展至脑梗死可能是多种因素、多种机制共同作用的结果.

【关键词】  短暂性脑缺血发作；脑梗死；危险因素

　　短暂性脑缺血发作（ TIA）后多数患者在预后和转归中自行停止发作，无持久的神经功能缺损症状，但仍有部分患者终发生完全性脑卒中。有关TIA进展至脑梗死的影响因素文献报道较少，本文回顾性分析我院近5年来51例TIA进展至脑梗死患者的病例资料，旨在探讨TIA进展至脑梗死的各种危险因素，为预防TIA进一步发展至脑梗死提供指导。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我院2002～2007年收治的TIA进展至脑梗死的患者共51例（进展组），男32例，女19例，平均年龄（62.16±8.27）岁。随机抽取同期住院的未进展至脑梗死的TIA患者50例（对照组），男31例，女19例，平均年龄（63.18±8.10）岁。均符合中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的标准，排除既往有可以引起混淆的神经系统疾病（包括以往致残性卒中）及严重的全身疾病如心肌梗死、心房纤颤、心衰、严重感染、肝脏或肾脏病患者。

　　1.2  方法  采集相关数据：①神经功能缺损评分、发作次数、人口学资料、既往史、个人史 、家族史、现病史及入院时血压、体温、感染、抑郁程度。神经功能缺损评分参照第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准。抑郁评定采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分，≥16分为抑郁。②病人入院后检测治疗前血糖、胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原。

　　1.3  统计学方法  选择年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、卒中家族史、风心病史、房颤病史、高盐饮食、TIA发作次数≥3次、吸烟、饮酒、入院时高血压（≥140/90 mmHg）、脉压（＜30 mmHg）、入院时高血糖（＞7 mmoL/L）、胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原、入院时感染发热、病变所及脑血管系统、神经功能缺损评分、抑郁程度共21个因素为自变量，并给各变量赋值。采用SPSS10.0软件，对单因素分析应用t检验或χ2检验，并用多元逐步Logistic回归分析来确定其影响程度。

　　2  结果

　　2.1  各相关因素的单因素分析  进展组和对照组之间21个因素中有7个因素有显著性差异（P＜0.05），包括TIA发作次数≥3、抑郁程度、神经功能缺损评分、感染发热、高血压病史、糖尿病史、颈动脉斑块为进展组的相关因素（见表1）。

　　表1  影响TIA进展至脑梗死的相关因素分析（略）

　　2.2  多因素多元逐步Logistic回归分析  以21个因素中经单因素分析具有显著差异的7个因素为自变量，以TIA发病后有无进展为脑梗死为因变量进行多元逐步Logistic回归分析得到优模型(见表2)。结果显示：①TIA进展脑梗死是多种因素，多种机制共同作用的结果；②以a=0.05水平为界，抑郁、感染发热在Logistic分析过程中成为不显著因素而被剔除，后有显著意义的5个因素根据标准回归系数大小依次排列顺序为：TIA发作次数≥3，神经功能缺损评分、颈动脉斑块、高血压病史、糖尿病病史。

　　表2  Logistic回归预测模型参数（略）

　　3  讨论
   
　　TIA被认为是脑梗死的超级预警信号，TIA发生后1年内脑梗死发生的机率大，美国和德国两项研究发现1年内脑梗死的发生率分别是6.6%和5.19%〔1〕。我国王新德教授对72例患者进行了长达3.5年的随访，脑梗死的发生率65.7%，1年发生率2.6%〔2〕。近年美国一项多中心大样本TIA短期预后的研究结果显示：10.5%（180/1707）的患者在TIA发生后90 d内发生脑梗死〔3〕。
   
　　本研究表明TIA进展至脑梗死的患者在糖尿病病史、高血压病史、TIA发作次数≥3、神经功能缺损评分、颈动脉斑块与未进展至脑梗死的患者有明显差异。高血糖是脑血管病的一个重要危险因素，高血糖促进氧化，产生氧自由基，可抑制人体内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障，引起血管壁的损害，诱导脑梗死的发生。近年来，国内外的学者报道在超负荷血糖的条件下，机体血管内皮细胞细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的表达及血清可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）的含量增加，并引起广泛的微血管损伤，而导致糖尿病脑梗死的发生。而超负荷血糖条件下脑组织缺血反过来进一步促进ICAM-1的表达，这样就形成了一个恶性循环，终导致更严重缺血性脑血管病的发生，这可能是糖尿病导致TIA进展至脑梗死的机制之一〔4，5〕。还有研究证实，2型糖尿病患者出现胰岛素抵抗，可能影响组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的合成和释放，抑制纤溶作用，进而加重缺血后神经功能的恶化。伴高血糖的脑梗死患者血中胰岛素水平增加，是胰腺对高血糖的应激反应，有利于降低血糖和疾病的恢复〔6〕。因此对伴高血糖的TIA患者适当加用胰岛素控制血糖，对脑梗死的恢复是有益的。
   
　　高血压病史是进展组患者的另一主要危险因素，本研究表明进展组患者合并高血压病史明显大于对照组。有文献报道发病后36 h收缩压每增加2.5 kPa，缺血性脑卒中进展的危险性下降0.66，早期血压下降是肢体瘫痪症状加重的重要原因〔7〕。有研究结果表明进展组颅内外血管狭窄明显高于对照组，主要为大脑中动脉水平段或颈内动脉末端狭窄，因此认为疾病进展的主要原因与高血压所致大血管狭窄有关，而大血管变窄可导致狭窄远端血流灌注减低，在侧枝循环不良的部位发生梗死，故有些患者尽管血压很高，但血压略有下降症状即加重，尤其脉压小的患者血液动力学机制加重了半暗带区血供，进一步发展至脑梗死〔8〕。故在TIA发病期间，应慎用降压药，以免造成低灌注使病情加重进展至脑梗死。本研究进展组的51例患者有8例合并颈动脉斑块，经统计学分析显示颈动脉斑块也是TIA进展至脑梗死的重要危险因素。据相关文献报道：TIA患者动脉狭窄可达51%〔9〕。TIA主要是微栓塞和脑血管痉挛引起，而两者可能均与颈动脉斑块有关，引起TIA的微栓子主要来源于颈内动脉系统动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落。另外脑动脉斑块造成的血管狭窄还可形成血管涡流，刺激血管壁发生血管痉挛而导致TIA，如果频繁的微栓子脱落或较大栓子脱落将使TIA进一步发展为脑梗死，故有TIA病史患者应进行脑动脉影像学等检查如经颅多普勒、颈动脉彩超、脑血管造影以明确血管病变的范围和程度，必要时进行外科手术治疗，清除动脉粥样硬化斑块，减少发展至脑梗死的可能。短期内连续发作即24 h发作2次以上或72 h发作3次以上，2次发作间神经系统缺损症状消失或基本消失符合增强型TIA的患者在进展组有21例，对照组有2例，两组差异极为显著。有人将逐渐增强型TIA命名为内囊预警综合征（warnning syndrome），并指出该类型患者有较高的早期脑卒中发生率〔10〕。本文结果也支持此观点。入院时神经功能缺损评分进展组高于对照组，Logistic回归分析显示该因素进入回归模型，故神经功能缺损评分可作为近期易发展为脑梗死的判断条件之一。
   
　　本研究提示，TIA发作次数≥3，入院时神经功能缺损评分高，颈内动脉斑块，高血压病史、糖尿病史是TIA进展至脑梗死的危险因素，同时存在时患严重脑血管病变的可能性也越大，从而直接对其短期预后产生影响。危险因素持续存在、缺血症状频繁发作、持续时间长反映了产生微栓子病灶的活动性较强或血流动力学障碍严重，如在较长时间内未得到有效纠正，则发展至脑梗死的危险性也相应增高。综上所述，我们认为早期积极治疗高血压、糖尿病、颈动脉斑块，进行一级预防工作，对于有效预防TIA发作和预防已发作的TIA进展至脑梗死具有重要价值。

【参考文献】
  　　1 Hankey GJ，Slattery JM，Warlow CP.Transient ischaemic attacks:which patients are at high (and low) risk of serious vascular events〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1992；5(8):640-52.

　　2 龚 涛，王新德.72例短暂性脑缺血发作患者第四次长期随访〔J〕.中国老年学杂志，2001；20(2):85-8.

　　3 Johnston SC，Gress DR，Browner WS，et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA〔J〕.JAMA，2000；284(22):2901-6.

　　4 Carberg B,Asplund K,Hagge E.Factor influencing admission blood pressure levels in acute stroke〔J〕.Stroke,1991；22(4):57.

　　5 王洪新，韩仲岩.高血压、糖尿病与进展性脑卒中的相关研究〔J〕.卒中与神经疾病杂志，2002；9（6）：364-5.

　　6 边连防，王振才，吴海英，等.脑梗死后激素水平及血糖升高的机制探讨〔J〕.中国实用内科杂志，2001；21（11）:663-4.

　　7 Gadre E,Lassen NA.Apoplexy with rapidly deteriorating symptoms stroke in progression.Hemodynamic and clinical aspect〔J〕.Ugeskr Laeger,1995；157:4234.

　　8 刘俊艳，董玉娟，李 娜，等.进展性卒中的相关性研究〔J〕.脑与神经疾病,2001；9(9):146-8.

　　9 Crepo M，Melo T，Iveira V,et al.Clustering transient ischemic attack〔J〕.Cerebrovasc Dis， 1993;3:213-220.

　　10 Donnan GA，Bladin PF.Not all TIAs are equal〔J〕.Neurology,1998；38(10):1659.