【关键词】 直肠肿瘤，外科学·腹腔镜检查
与传统开腹手术相比，腹腔镜手术患者恢复快，术后肠麻痹轻、疼痛少、活动早、住院时间短，因而在结直肠恶性肿瘤切除术中获得广泛应用［１］。我科对12例低位直肠癌患者腹腔镜下行直肠癌+保肛术，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年4月—2008年4月我科在腹腔镜下行直肠癌+保肛术治疗低位直肠癌12例，其中男8例，女4例；年龄28～65岁，平均年龄53.2岁。肿瘤距离肛门5～8 cm。肿瘤大小2～5 cm，占肠腔周径1/4～1/2。Dukes分期：A期3例，B期9例。病理组织学检查：管状腺癌5例，乳头状腺癌4例，黏液细胞癌2例，未分化癌1例。
1.2 手术方法 术前常规进行肠道准备。采用气管插管全身麻醉。取截石位，头低脚高，气腹压力为12～14 mm Hg。脐下缘穿刺10 mm Trocar建立CO2气腹，置入腹腔镜探查腹腔全貌。右锁骨中线与两侧髂前上棘连线交点穿刺12 mm Trocar为术者主操作孔，此穿刺孔与脐下缘穿刺点连线中点穿刺5 mm Trocar为术者辅助操作孔；左锁骨中线与两侧髂前上棘连线交点穿刺5 mm Trocar和此穿刺孔与脐下缘穿刺点连线中点穿刺5 mm Trocar分别为助手主、辅操作孔。将小肠推向中上腹，乙状结肠系膜向腹壁方向展开，使操作区呈一平面。用超声刀切开乙状结肠侧韧带，使乙状结肠系膜与侧腹壁分开，显露左侧腰大肌，寻找左侧髂总动脉、髂外动脉及跨越其上的输尿管。将乙状结肠系膜翻向左侧，在右侧髂动脉分叉处找到右侧输尿管，看清其走行方向。游离肠系膜下血管达根部，超声刀打开血管鞘，清除第3站淋巴结。距腹主动脉0.5～1 cm的肠系膜下动脉处放置可吸收夹2枚，其血管远侧0.5～1 cm处放置不吸收夹1枚，两夹之间以超声刀切断。沿腹主动脉前面向下游离进入骶前间隙，抵达尾骨。从骶前间隙向两侧直肠侧韧带游离，在直肠中动脉5～10 mm处用超声刀慢烧后切断。游离直肠前壁时，男性患者需注意与精囊的分界，女性患者需注意与子宫颈及阴道后壁的分界。用Endocud经12 mm主操作孔，在距肿瘤下缘2～3 cm处以45 mm直线切割闭合器关闭切断直肠，保护盆神经，清除髂血管及闭孔处的淋巴结，抓钳夹持直肠切断近端。延长右下腹主操作孔至4 cm，无菌套圈袋保护切口，防止肿瘤细胞种植。将游离的近端直肠及肿瘤经右下腹小切口提出体外，直视下距肿瘤上缘15～20 cm处以荷包钳夹闭，放置32 mm吻合器帽，清除肠系膜淋巴结及脂肪组织。将带吻合器帽的结肠放回腹腔，保证吻合口无张力、血运好。U型缝合右下腹取标本切口，防止腹膜漏气形成皮下气肿。助手带手套扩肛达三指，用32 mm吻合器经肛门行直肠-结肠吻合。取出吻合器切割的上、下切缘环形组织，观察两环是否完整，送病理组织学检查。对不完整的切环，按缺损方向经肛门或在腹腔镜下修补漏吻合处。经骶前放置引流管，从左下腹5 mm Trocar孔引出固定。用40℃～43℃蒸馏水浸泡盆腔3～5 min，反复冲洗3～4次。查无活动性出血后，缝合右下腹小切口及腹壁Trocar孔。
2 结果
12例低位直肠癌患者均手术成功，未出现副损伤、吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症。直线切割闭合器关闭直肠远端，3例1次关闭，9例2次关闭。术后近期2个月排便次数较多（3～6次/d），控制排便排气功能较差；经提肛训练2～3个月后，患者均恢复肛门控制排便排气。
3 讨论
自1991年腹腔镜技术开始应用于结肠切除术，其优势已达成共识。与传统的开腹直肠癌术相比，腹腔镜手术有以下优点：1） 视野清晰。腹腔镜的放大功能使术野解剖结构容易辨认，尤其在低位直肠癌术中，能清楚显露骶前神经、输尿管、精囊（阴道直肠间隙）、前列腺直肠间隙等，减少不必要的损伤和出血。2 ）便于深部及远距离游离操作，利于进行直肠系膜全切除及淋巴结清除。3）手术应激小。开腹手术比腹腔镜手术更容易导致明显的免疫抑制［2］。有文献报道，腹腔镜手术和传统开腹直肠癌术在肿瘤切除范围和淋巴结清除数目上差异无统计学意义［3］。
腹腔镜低位直肠癌术适用于直肠中、下段癌，Dukes分期为A、B期，且肿瘤局限于肠壁内的患者。对不能耐受长时间气腹的患者（如患有严重心肺疾患），术中可能发生难以控制的出血（如存在门脉高压症、凝血功能障碍）、腹腔镜技术受限（如腹腔内广泛粘连，合并肠梗阻、妊娠等）以及肿瘤侵及邻近组织或器官，均不能开展腹腔镜低位直肠癌术。
腹腔镜低位直肠癌性术要求从乙状结肠系膜根部进行游离。先游离乙状结肠侧韧带，将乙状结肠系膜与侧腹壁分开，可见一条黄白交界线。沿此平面进入后腹膜，显露左侧腰大肌、髂血管及跨越其上的输尿管，一般游离至输尿管内侧3～4 cm即完成乙状结肠左侧系膜的游离。乙状结肠右侧系膜的游离从腹主动脉右侧1.5 cm的腹膜开始，沿髂总动脉表面，向上至肠系膜下动脉根部，与对侧沟通。
有学者提出直肠癌术必须从肠系膜下动脉根部结扎血管，认为只有在根部结扎血管，才能有效清除第3站淋巴结［3］，减少肿瘤挤压后经肠系膜下静脉向肝脏转移的机会。腹腔镜低位直肠癌术在结扎离断肠系膜下动脉根部时，应距腹主动脉1～2 cm处放置吸收夹2枚，血管远端放置不吸收夹。两夹之间用超声刀慢烧切断，血管近侧断端保留4～5 mm，以防夹子滑脱出血。操作时需注意将肠系膜下动脉左侧的输尿管推向外侧。沿腹主动脉表面向下分离至左、右髂动脉分叉时自动进入骨盆后骶前间隙。
1982年Heald等提出了直肠癌术全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念。在直肠周围的脂肪与盆腔之间存在盆筋膜脏、壁二层构成的间隙，脏层盆筋膜包绕直肠周围脂肪、血管、淋巴管和淋巴结构成了直肠系膜［4］。TME既能保证完整切除直肠后间隙的脂肪和淋巴结，又能保留盆腔神经丛。
腹腔镜进入盆腔后，直视下能准确判断盆筋膜脏、壁二层之间的疏松组织间隙，可以完整锐性切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。游离两侧壁时，在直肠侧韧带根部用超声刀处理直肠中动脉。游离直肠前壁时，需要注意与精囊（男性）或子宫颈（女性）的分界。直肠周围分界不清楚时，可由助手经肛门以食指轻顶肠壁一周，引导腹腔镜游离直肠周围至肿瘤下缘以下3～4 cm。使用45 mm直线切割闭合器在距肿瘤下缘≥2 cm处切断关闭直肠远端，关闭不全时，可加补1次，要求与第1次关闭部分重叠。配合肛门指检，确定直肠关闭端无关闭不全。经肛门低位吻合时调整结肠系膜方向，保证吻合口无张力、血供好，于骶前吻合口后放橡皮引流管。术后积极营养支持治疗。
【参考文献】
[1] 王道荣，孙跃明，诸林海，等.腹腔镜和开腹直肠癌全系膜切除的对照研究[J].中国现代普通外科进展，2006，2（9）:50-52.
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[4] 潘凯，夏利刚，陈小春，等.腹腔镜直肠癌术中操作方式与要点分析[J].中国内镜杂志，2006，12（11）:1158-1160.
