有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析

作者：李奎,保红平,高瑞刚,张雪松,刘天锡　　作者单位：曲靖市第二人民医院，云南 曲靖，655000

　　【摘要】目的探讨上腹部手术后患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性和应用价值。方法：回顾分析我院2003年1月至2007年12月为141例有上腹部手术史患者行LC的临床资料。结果：141例中135例顺利完成手术，平均手术时间43min。2例胃肠损伤于镜下完成修补，1例术后24h发现腹膜炎开腹探查;5例因腹腔粘连严重中转开腹，全部病例均治愈。结论：有上腹部手术史患者行LC安全可行。

　　【关键词】 腹部手术;腹腔粘连; 胆囊切除术，腹腔镜

　　Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for patients with epigastric operative history LI Kui，BAO Hongping，GAO Ruigang，et al.Dept.of General Surgery,the Qujing Second People's Hospital,Qujing 655000,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To investigate the feasibility,safety and clinical value of laparoscopic cholecystectomy(LC) for the patients with epigastric operative history.Methods:Clinical data of 141 patients with epigastric operative history who underwent LC from Jan.2003 to Dec.2007 in our hospital was collected and analyzed retrospectively.Results:Laparoscopic cholecystectomy was successfully performed on 135 of the 141 cases and the average operation time was 43 minutes.Gastrointestinal injury was detected and restored during operation in 2 patients.5 patients were converted to open surgery for severe abdominal adhesions.Peritonitis were found in 1 patient 24 hours after operation and exploratory laparotomy was performed.All cases were cured.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible for patients with epigastric operative history.

　　【Key words】 Abdominal operation;Abdominal adhesions;Cholecystectomy,laparoscopic

　　随着腹腔镜技术的普及和操作经验的积累，腹腔镜手术适应证逐渐扩大，上腹部手术后形成的腹腔粘连对腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的影响引起了关注。一般认为，上腹部手术后形成的粘连对LC有明显的影响，此种LC属于有难度的腹腔镜手术[1]，随着腹腔镜技术的不断成熟，有上腹部手术史的患者行LC已不再是禁忌证。2003年1月至2007年12月我们为 141例此类患者施行了LC，占同期14 536例LC的0.97%，现把结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 全组141例中男67例，女74例，平均(49.2±16.3)岁，术前均经彩色B超证实，行择期LC，其中胆囊结石129例，胆囊息肉12例。本次LC距后一次上腹部手术时间1.5～42年，平均(11.0±7.5)年。患者中曾行胃大部切除术35例，胃消化性溃疡穿孔修补术42例，十二指肠消化性溃疡穿孔修补术22例，经皮胆道镜取石术26例，脾切除术6例，左或右半结肠切除术6例，肝破裂修补术2例，急性重症胰腺炎引流术2例。原切口类型:上腹部正中切口78例，右上腹经腹直肌切口25例，左上腹切口6例，左侧和右侧经腹直肌探查切口(向上过脐4～6cm)6例，右上腹经皮穿刺口26例。

　　1.2 手术方法 采用全麻，四孔法。常规建立气腹，术中CO2气腹压维持在10～15mm Hg，大部分采取脐下缘穿刺孔，上腹部手术切口累及或靠近脐部者，旁开3～5cm做穿刺孔，估计腹腔粘连不清时用开放法置入Trocar，探查腹腔，了解粘连情况，根据粘连部位在视镜监视下置入其他Trocar，插入各操作器械，采用钝锐结合法分离右上腹粘连，显露胆囊，只要不影响操作可不过多分离，胆囊处理采取钝性分离与电切相结合，顺行和逆行相结合方法切除，术毕视具体情况于小网膜孔处放置腹腔引流管，术后24～72h拔除。术前若放置胃管抽空胃内积气，可获得更好的手术空间。

　　2 结 果

　　本组141例中135例手术成功，成功率95.7%。2例胃肠损伤术中于镜下完成修补。中转开腹5例，占4.3%，主要系腹腔内粘连严重，建立气腹困难，2例无法显示术野;胆囊周围胃肠粘连包裹、显示胆囊和Calot三角困难2例;1例分离过程中出血，止血困难。1例术后24h发现腹膜炎行开腹探查术，全部病例均治愈。手术时间30～150min，平均43min。术后住院2～22d，平均4.5d。

　　3 讨 论

　　3.1 适应证的选择 有上腹部手术史患者术前要充分估计手术区的粘连程度，设计周密的手术方案，评估手术效果及预后，腹部手术后1年内炎性反应重，组织脆弱，随着时间的推移，炎症逐渐吸收，粘连减轻，数年后多成为膜状粘连，术中多能分离[2]。腹腔镜手术的适应证很难有一致的标准，掌握其适应证有一个从简单到复杂的过程，开展腹腔镜手术初期，有腹部手术史尤其是上腹部手术史者应列为相对禁忌证[3]，随着操作技术的熟练及手术经验的积累，有腹部手术史可作为相对的适应证。

　　3.2 手术技巧 有上腹部手术史患者第1穿刺孔的选择很重要，一般可常规在脐下穿刺，有腹部手术史的患者原切口的腹膜一般都有肠管和网膜粘连，且往往超出原切口的长度，若原切口累及或靠近脐部，应旁开3～5cm作第1戳孔，腹腔粘连估计不清时，可用开放法置入穿刺鞘，即开1.5cm的小口，用止血钳提起组织，逐层进入至腹膜，仔细打开，用手指进入腹腔，环绕一圈了解粘连情况，推开疏松粘连和周围脏器，置入穿刺鞘，建立气腹，避免损伤肠管。第1操作孔完成后，仔细观察腹腔粘连情况，在监视下选择无粘连处作第2戳孔，穿刺点的选择应尽量既有利于松解右上腹粘连，又有利于胆囊切除的操作。右上腹广泛粘连的患者，为了分离手术区粘连可在左上腹或其他部位增加戳孔。其他戳孔位置因粘连不能直接穿刺，可于第2戳孔用电钩紧贴腹膜薄层电切或钝性分离出安全位置再完成另外的戳孔。分离右上腹粘连，以显露胆囊，方便操作为目的，对不阻碍操作的粘连则不过多分离，不必分离所有粘连，既能节省时间，又可减少损伤。上腹部粘连程度不同，但腹膜与肝脏、胆囊、网膜的粘连多为膜状粘连，通过钝性和电凝钩都能顺利分离，而胆囊区的胃、十二指肠甚至结肠之间的粘连则较致密，分离粘连时需小心谨慎，不可强行分离，以免造成胃、十二指肠、结肠损伤。本组3例胃肠损伤，2例术中于镜下修补、引流、胃肠减压，分别于术后8d和10d出院;1例术后24h发现腹膜炎开腹探查为胃损伤穿孔，行修补引流、胃肠减压，术后22d治愈出院。 本组3例胃、十二指肠损伤的特点是：(1)原手术涉及胆囊附近病灶，包括十二指肠穿孔修补、胃大部切除，造成胃、十二指肠与胆囊腹膜直接粘连，使进入手术区和识别胃、十二指肠有一定难度;(2)损伤的直接原因与分离粘连的方法有关，即用剥离钳钳夹组织后撕裂损伤;(3)损伤部位为胃窦或十二指肠球前壁。因此我们认为，胃、十二指肠损伤是上腹部手术史后施行LC时特有且是主要的并发症，需要高度重视[4]。预防的关键是对此保持高度警惕和注意分离方法，即用弯形剪或电凝钩小心慢速锐性分离，可以避免这些损伤[5]，本组结果也证明这一点。一旦发生损伤应及时处理。

　　3.3 中转开腹的把握 中转开腹是腹腔镜手术面临的不容忽视的问题，适时中转开腹是大家的共识[6]。严重粘连时，适时中转开腹是避免胃肠道损伤的重要保证。本组5例中转开腹均为急诊手术，右上腹经腹直肌切口，腹腔内粘连广泛且致密，进入手术区困难，辨不清粘连组织的性质。

　　综上所述，有上腹部手术史者行LC取得成功的关键是：选择正确的穿刺点和掌握正确的穿刺方法;分离右上腹粘连。由于胆囊周围粘连多系过去手术引起，并非胆囊本身炎症所致，粘连较为疏松，完成腹腔镜手术并不困难。严重粘连应适时中转开腹，避免胃肠道损伤。随着手术经验的积累和手术技术的日臻熟练，有上腹部手术史患者施行LC完全可行，多数(本组95.7%)可顺利且安全的完成。