冠状动脉介入治疗急性心肌梗死46例疗效观察

作者：强建新，张燕，吴君    作者单位：宁夏吴忠市人民医院，吴忠 751100

【摘要】  为探讨急性心肌梗死（AMI）急诊经皮冠脉介入（PCI）手术时机、方法、疗效及安全性，观察分析 46例患者资料。46例ST段抬高型AMI患者发病12h内行急诊PCI,梗死相关动脉置入支架，46例成功行PCI,置入支架67枚无严重并发症。显示再灌注治疗是急性心肌梗死的关键.急诊直接PCI可有效开通梗死相关血管，降低病死率。

【关键词】  急性心肌梗死；经皮冠脉介入治疗

急性心肌梗死(AMI)主要是冠状动脉粥样硬化斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上产生血栓性闭塞的结果。治疗的关键是尽早快速开通梗塞相关动脉。有资料显示急诊经皮冠脉介入（PCI）治疗急性心肌梗死能迅速而持久地开通梗塞相关动脉的血流，挽救濒死心肌，改善预后［1］。为探讨AMI急诊PCI手术时机、方法、疗效及安全性，进行了本次观察分析。

　　1  对象和方法

　　1.1  一般资料 

　　本人在2008年3月-2009年3月急诊收治PCI 46例，症状发作至入院时间有1例＞12h,其余均＜12h,平均4.5h。男35，女11例，平均年龄31～78岁，其中前壁心肌梗死15例，下壁心肌梗死18例，侧壁5例。正后壁合并右室8例，心源性休克2例，合并高血压32例，糖尿病4例，高脂血症29例。入选标准：持续胸痛时间＞30min，心电图ST段向上抬高，心肌酶异常升高，肌钙蛋白阳性。

　　1.2  治疗 

　　介入术前常规口服阿司匹林0.3g,氯吡格雷300mg,穿刺右侧桡动脉或股动脉，置6F动脉鞘，肝素8000～10000U。以Judkins法行急诊PCI行诊断性冠状动脉造影，合并低血压者给多巴胺5～10mg静注或静滴，合并缓慢心律失常置入临时起搏电极，合并心源性休克者予IABP行急诊PCI,6F或7F指引导管到位，软或中等硬度钢丝通过病变，球囊扩张后或直接植入支架。术后继续阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班治疗。

　　1.3  疗效判断标准 

　　支架置入成功标准：残余狭窄＜20%,Timi血流≥3级。临床成功指标：急诊PCI后不伴有AMI、紧急冠脉搭桥和心脏性死亡等主要心血管事件［1］。无复流判断标准：冠脉内血流低于Timi 2级，且排除血栓、痉挛、夹层和严重残余狭窄。

　　2  结果

    冠状动脉造影发现:梗死相关动脉为前降支16例，右冠状动脉20例，回旋支7例，左主干远端1例，支架内血栓2例，合并心肌桥2例，单支病变25例，多支病变18例。置入支架43例，置入支架67枚，术后即刻血流Timi 2级8例，Timi 3级33例，残余狭窄＜20%,术中发生慢血流5例，给予反复球囊扩张，多次硝酸甘油冠脉内推注，血流正常。术后39例症状缓解，恢复顺利，住院期间无心血管事件发生。

　　3  讨论

    AMI的发生大多是因冠状动脉粥样硬化斑块内皮损伤和功能失调，导致斑块破裂血栓形成，冠状动脉急性闭塞所致。急性心肌梗死治疗的佳策略是“尽早、充分、持续开通梗死相关血管-再灌注”［2］。急诊PCI与溶栓相比有很大的特点［3］：存在溶栓禁忌证时也能恢复血流灌注，可以及时了解冠脉确切病变，有利于制订进一步治疗方案，能大限度地开通血管；降低心源性休克患者的病死率，减少致命性出血。早期介入治疗的目的：恢复TIMI Ⅲ级血流，挽救濒临死亡心肌；预防再闭塞；保护存活心肌；治疗严重的急性心律失常等并发症。近年来国内外大量临床研究表明急诊PCI优于溶栓治疗是AMI治疗史上的重大突破，血管再通率高，TIMIⅢ级血流达90%以上［4－5］。对于AMI患者应用PCI技术改善心功能，亦能得到长期恢复［6］。本组病人能在12h内对梗死相关动脉行急诊冠脉介入治疗疗效好，安全性高。手术成功的关键是重视手术时机的把握。STEMI或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，症状发作12h以内行PCI并且在就诊90min内完成球囊扩张，超过12h且胸痛缓解的患者行择期PCI。对病变的正确判断，选择合适的支架类型、长度及直径以保证释放时达到充分扩张，并尽量避免使用过高的压力。在右冠状动脉梗死的患者PTCA前常规准备临时起搏，术中出现窦缓、交界性逸搏等再灌注心律失常时给予阿托品1mg静推，必要时重复1次，仍未好转时给予临时起搏以保证手术安全。术中出现冠脉无复流时给予硝酸甘油100μg或硝普钠50μg冠脉内2～3次注射，直至血流回复TIMI 2级以上。对血栓量大者给予抽吸导管取栓，仍有慢血流者，给予ⅡbⅢa受体拮抗剂（欣维宁）10mL静注，继之以7～8mL/h泵入，维持24h,配合肝素皮下注射，口服肠溶阿司匹林、氯吡格雷。1周后再行冠脉造影,均恢复TIMI血流3级。由此可见急性心肌梗死PCI术冠脉开通率高，安全有效。

【参考文献】
  　［1］彭学军，王乐丰，王明生，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死146例临床分析［J］.中国实用内科杂志，2005，25（7）：612.

　　［2］陈明，霍勇.急性心肌梗死的再灌注治疗策略.冠脉介入治疗［M］.北京：中华医学电子音像出版社，2006.

　　［3］马长生.冠脉介入治疗-技术与策略［M］.北京：人民卫生出版社，2004：106-140.

　　［4］韩立宪，王贵松，徐泽升，等.急性心肌梗死急诊介入治疗与静脉溶栓后急诊介入治疗的比较研究［J］.中国介入心脏病学杂志，2002，10（4）：209-210.

　　［5］胡大一，崔亮，魏好，等.直接经皮冠状动脉内成形术与溶栓治疗急性心肌梗死近期疗效分析［J］.中华心血管病杂志，1998，26（6）：420-422.

　　［6］王枫岭，解金红，司荣圣，等.急诊PCI抢救急性心肌梗死在基层医院的扩展性分析［J］.中国心脏病研究杂志，2005，3（6）：421.