GAMMA钉治疗老年股骨粗隆间骨折的手术分析

作者：孙渊 孙晓江 曾一鸣  卢世魁  张跃云 

【摘要】 目的  分析应用GAMMA钉治疗老年股骨粗隆间骨折的治疗效果。方法  从2003年至2008年，对我院采用Gamma钉闭合复位内固定治疗的107例老年股骨粗隆间骨折的疗效进行回顾性总结与分析。结果  随访时间为9个月至15个月，除1例出现股骨头切割与2例出现股骨干骨折外，其余104例均在6个月内骨折完全愈合，Harris评分优良率达91.6%。结论  GAMMA钉可应用于Evans各型的老年股骨粗隆间骨折的治疗。
【关键词】GAMMA钉  股骨粗隆间骨折  并发症
【Abstract】 ob[x]jective：To analyze the effects of using GAMMA nail for the treatment of femoral intertrochanteric fractures of the elderly.Methods：107 elderly patients using GAMMA nail for closed reduction and internal fixation treatment of femoral intertrochanteric fractures from 2003 to 2008 were studied and analyzed retrospectively.Results：After 9 to 15 months follow-up，104 of the cases completely healed within 6 months after operation，except 1 case of femoral head cutting and 2 cases pf femoral shaft fracture.Conclusion：The GAMMA nail system can be used for the treatment of all Evans types of femoral intertrochanteric fractures of the elderly.
【Key words】 GAMMA nail   femoral intertrochanteric fracture   complications

近年来，髋部骨折的发生率以每年1%～3%的速度增长[1]，而股骨粗隆间骨折在老年人髋部骨折中为常见。老年股骨粗隆间骨折患者骨折后长期卧床，可引起肺部感染、褥疮及泌尿系统感染等致命性并发症，死亡率可达20%[2]。因此，目前对老年人股骨粗隆间骨折采取手术治疗已被广泛接受。GAMMA钉因其固定力臂短、具有自动滑移装置、操作简单、手术创伤小、固定效果较好，已被广泛应用于老年股骨粗隆间骨折的手术治疗。我院自2003年8月至2008年12月对107例老年股骨粗隆间骨折患者行GAMMA钉闭合复位内固定治疗，效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
107例股骨粗隆间骨折中男69例，女38例；年龄61～82 岁，平均73岁；右侧58例，左侧49例；受伤原因：车祸15例，跌倒78例，高处坠落14例；术前骨折依据改良Evans分型[3、4、5]：Ⅰ型11例，Ⅱ型23例，Ⅲ型42例，Ⅳ型24例，Ⅴ型(逆粗隆型)7例；主要的合并症包括：冠心病27例，高血压42例，糖尿病19例，老年性慢性支气管炎13例。手术均在入院后2～4天内进行。
1.2手术方法
患者入院后患侧均行胫骨结节牵引2～4天，根据X线片检查明确骨折Evans分型。术前准备好GAMMA钉及其成套相关器械。所有患者均采用硬膜外麻醉，输液部位选择上肢，便于固定及术中用药观察。麻醉生效后，使患者仰卧位于骨科牵引床上，健侧肢体采用屈髋屈膝外展位固定于托架上，在透视下行股骨粗隆间骨折的闭合复位，患肢伸直位并内收、内旋，尽可能达到解剖复位，透视确定复位效果满意后固定患肢。从皮外触及大粗隆，由大粗隆顶点开始向近端纵向切开皮肤5～7cm,后逐层切开，钝性分离臀中肌，显露出大粗隆顶点，经阔筋膜张肌达股骨大转子顶点。用开口器于大粗隆顶端处钻透皮质，插入导针,越过骨折线进入骨折远端髓腔后逐步扩髓。由于GAMMA钉近端直径达17mm，因此扩髓必须充分，否则容易发生骨劈裂。一般情况下远端需扩到12mm，近端需扩到17mm。老年股骨粗隆间骨折患者中有相当一部分存在严重的骨质疏松，对于此类患者则不需行股骨近端髓腔扩髓，可直接手持连接杆将主钉插入。尽可能将患侧肢体处于内收位有利于插钉。主钉插入完成后，在瞄准器引导下自股骨大粗隆顶点向远端做1～2cm的切口，插入引导器并在引导器的导向作用下向股骨头方向打入导针，需确保导针位于股骨距上方、股骨颈中下方。针尖离股骨头软骨下皮质1cm左右，侧位示导针在股骨颈下1/3。随后选择合适长度的拉力螺钉，并要求到达导针同样的深度。随后在定位器的引导下，打入远端2枚交锁螺钉。后冲洗伤口,逐层关闭。如出现闭合复位困难，可行有限切开，帮助导针通过骨折线进入远端髓腔，尽量少剥离骨膜以免加重破坏骨折部的血供。
1.3效果评价
术后随访9～15个月，并根据Harris[6]评分对疗效加以评估：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，69分以下为差。
2  结果
本组107例，手术时间平均60min(45～75min)，失血量平均250ml(100～400ml)。术后应用抗生素7～10天，术后第2天即开始练习髋关节伸屈活动，一周后扶拐下床活动。随访时间平均为12个月(9个月～15个月)，除出现1例股骨头切割与2例股骨干骨折外，其余104例均在手术后6个月内完全愈合，未出现切口感染、螺钉断裂及退钉等并发症。患肢髋关节功能根据Harris评分表，107例中77例为优，21例为良，疗效优良率达91.6%，中为5.6%，差仅为2.8%。
3  讨论
3.1老年股骨粗隆间骨折的特点
股骨粗隆间骨折是指股骨颈关节囊外至小粗隆下方5cm的所有骨折，以老年人多见。保守治疗因长时间卧床带来褥疮、肺部感染、泌尿系感染及骨不连、骨延迟愈合、骨畸形愈合等并发症的发生，患者死亡率较高，因此现在手术治疗老年股骨粗隆间骨折已被广泛接受。而手术治疗的关键在于维持骨折的稳定性,促进骨折愈合，使患者可以早期下床活动,防止并发症的发生。GAMMA钉体现了微创理念，手术切口小，手术所需时间短，创伤小及术中出血少，适合应用于基础疾病较多的老年人。

3.2GAMMA钉与其他内固定物相比的优点
由于经济、技术水平等诸多原因，基层医院老年股骨粗隆间骨折患者可接受的内固定物主要包括Ender钉、DHS及GAMMA钉等。DHS因负重力臂较长，螺钉与接骨板交界处应力较集中容易断裂；且主钉抗旋能力不强，容易松动穿出股骨头，仅适用于股骨距完整且位于近端的简单粗隆间骨折。Ender钉应用于不稳定型股骨粗隆间骨折时并发症的发生率较高，只适用于稳定型股骨粗隆间骨折。与髓外固定物相比，GAMMA钉作为髓内固定物，在力学上靠近负重力线，因此力臂较短，抗弯能力强，固定强度大，大量临床随访证实GAMMA钉既适合稳定型股骨粗隆间骨折，也适合于后内侧皮质不完整的不稳定型股骨粗隆间骨折与股骨粗隆下骨折。
3.3常见并发症及对策
GAMMA钉治疗老年股骨粗隆间骨折，出现的并发症包括术中并发症和术后并发症。术中并发症主要为股骨干骨折，术后并发症包括：股骨头切割、大腿疼痛、内植物周围股骨干骨折和术后骨不连。严重骨质疏松患者的并发症发生率更高。
3.3.1关于股骨头切割
一般地说内植物发生切割主要与下列因素有关：①骨的质量；②骨折的复位；③内植物的放置；④负重的情况；⑤内植物的设计。在骨质疏松的股骨头内则更容易出现切割。如果骨折复位不佳，特别是骨折复位后仍处于内翻位，具有固定角度的拉力螺钉不可避免地将位于股骨头的外上方，易于发生股骨头切割。大多数人主张拉力螺钉的位置应位于股骨颈的中央。但笔者更倾向于将拉力螺钉放置于股骨颈的中下1/3的位置。此外，笔者并不主张患者术后立即完全负重，尽管GAMMA钉具有足够的强度满足术后即刻完全负重的要求，但考虑到高龄患者普遍存在的骨质疏松的情况，尤其是不稳定性骨折，在良好骨痂形成前，以部分负重为主，以尽可能减少股骨头切割的发生可能。
3.3.2关于股骨干骨折
GAMMA钉内固定术中及术后出现股骨干骨折是不少作者反对将GAMMA钉作为治疗股骨粗隆间骨折常规方法的原因。产生股骨干骨折的一个重要的原因就是过度的扩髓或扩髓不够，后者使得主钉插入困难而锤击钉尾部，导致股骨干骨折。此外，远端锁钉过紧，也可以导致骨折。原先GAMMA钉的弧度为10度，由于角度相对较大使得主钉对股骨干皮质的紧密接触而导致应力增加，易致后期骨折的发生。而现在由于弧度已改为4度，由此引起的骨折已明显减少。笔者认为对大多数患者只需在粗隆近端扩髓至17mm使之与钉尾匹配，而后试行插入主钉，避免使用锤击，如阻力大，主钉无法进入，则将远端适当扩髓至大于主钉远端直径1～1.5mm。由此不会发生过度扩髓或扩髓不够。
3.3.3大腿疼痛
目前认为，粗隆顶部的疼痛与骨折类型似乎关系不大，笔者认为可能是与术中臀中肌附着部的损伤有关，但仍有待进一步研究。
综上所述，GAMMA钉可应用于Evans各型的老年股骨粗隆间骨折的治疗。
参 考 文 献
[1]Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002；359(9319)：1761～1767.
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[4]Evans EM.Trochanteric fractures：a review of 110 cases treated byhailplate fixation[J].J Bone Joint Surg (Br)，1951；33(2)：192～194.
[5]Jensen JS，Tondevold E，SonneHolm S. Stable trochanteric fractures，A comparative analysis of four methods of internal fixation[J].Acta Orthop Scand，1980，51(5)：811～816.
[6]Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture； Treatmeant by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg，1969；51A：737～755.