经皮肝穿胆道引流及胆道支架植入术后引流管的护理

【关键词】 经皮肝穿胆道引流术；胆道支架植入术；引流管；护理

　　［摘要］ 目的：探讨经皮肝穿胆道引流术及胆道支架植入术后胆道引流管的护理措施。方法：2001年1月至2005年4月，我科对恶性梗阻性黄疸患者行经皮肝穿胆道引流及胆道支架植入术24例，对本组患者的胆道引流管进行固定、冲洗、管理、观察，记录引流管放置的时间及其并发症。结果：24例患者中，除1例因引流管在体内扭曲引起管周渗液、1例因胆道出血不止死亡外，其余22例患者平均置管13.6 d后顺利拔管。结论：经皮肝穿胆道引流术及胆道支架植入术后，引流管的护理至关重要，是减少并发症、缩短住院时间的重要环节。

　　［关键词］ 经皮肝穿胆道引流术；胆道支架植入术；引流管；护理

　　经皮肝穿胆道引流（Percutaneous transheptic cholangiography and drainge，PTCD）术及胆道支架植入术是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的方法。对PTCD术及胆道支架植入术后胆道引流管的合理护理，是减少术后并发症、缩短住院时间的重要环节。2001年1月至2005年4月，我科对24例恶性梗阻性黄疸的患者行PTCD术及胆道支架植入术，术后进行良好细致的管道护理，有效地控制术后并发症及缩短住院时间，现将引流管的护理报道如下。

　　1　临床资料

　　2001年1月至2005年4月，我科对24例恶性梗阻性黄疸的患者行PTCD术及胆道支架植入术，其中，男性18例，女性6例，年龄28岁~76岁，胆管癌18例，胰头癌3例，胃癌术后肝门淋巴节转移3例。全部病例先行PTCD术，对引流管进行冲洗，3 d~5 d后行胆道造影，找到梗阻部位后行支架植入术，所用的支架为德国产镍钛记忆合金支架，放置的引流管为德国产6F多侧孔猪尾巴内外引流管。

　　2　护理

　　2.1　心理支持　

　　PTCD术及胆道支架植入术后的胆道引流管对患者的心理会产生不良的影响，表现为：担心引流管脱出；对引流液的颜色和量的变化感到紧张；对生活起居、个人保洁不便及管道牵拉引起管周皮肤疼痛感到厌烦。因此，在护理过程中，我们主动向患者及其家属解释引流管的作用和重要性，介绍引流管护理的有关知识，如如何防止脱管、怎样洗澡、起床活动时引流袋如何固定携带、引流液发生变化的原因等，减少患者忧虑、紧张、厌烦的情绪，使其身心得到充分休息。

　　2.2　胆道冲洗　　

　　行PTCD术及胆道支架植入术的患者，胆道冲洗至关重要，目的有二：使胆道梗阻部位或植入支架引流通畅；预防胆道感染。单纯做PTCD术，还未做胆道支架植入术的患者，因胆道梗阻未解除，生理盐水50 ml~100 ml加庆大霉素16万U用50 ml注射器进行反复冲洗，每天1次，每次注入5 ml~10 ml，所用力度要适中，以患者无不适感觉为度，注入5 ml~10 ml后回抽，把冲洗液和胆汁完全抽出，反复冲洗到洗液变清为止。所用注射器要大于30 ml，由于注射器越小，注射压强越大，压强过大容易引起胆血返流。植入胆道支架后，因为梗阻已部分解除，冲洗过程不能回抽，防止肠液返流引起胆道感染。冲洗过程严格无菌操作，并根据冲洗阻力大小判断梗阻程度。

2.3　引流管的管理　　

　　主要包括：妥善固定引流管，胆道引流管在引出腹壁时，作皮肤缝扎固定，并将引流管盘成S型用3M透明薄膜固定于腹部。引流管长短要适中，过长过短都容易拽脱。在对本组患者的护理中，我们发现胆道引流管的长度以80 cm~100 cm合适，瘦小的患者80 cm，肥胖的患者100 cm为适宜，引流袋距床缘40 cm，床上长度40 cm~60 cm，这样就能作比较灵活的翻身;预防感染，每天做完胆道冲洗后更换引流袋。引流袋要保持低于引流口30 cm以上，防止胆液倒流，我们不主张为了保持引流管通畅而经常挤压引流管，这样也容易引起胆液倒流。保持引流通畅，经常检查，避免管道受压、折叠，并要指导患者加以注意;管周渗液的护理，本组有1例患者因引流管在体内扭曲出现管周大量渗液，在医生还没有作出进一步处理之前，我们要做到：保持渗液自由渗出，可以用无菌敷料轻盖管周，但不能加压包扎或堵塞，避免胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎。保护管周皮肤，及时更换敷料，每次更换敷料后用氧化锌外涂以保护管周皮肤。由于护理得当，该患者无发生管周皮肤发炎、感染和胆汁性腹膜炎。

　　2.4　胆汁观察　
　
　　PTCD术或胆道支架植入术后1 d~2 d，由于胆道损伤或肿瘤破坏，往往出现血性胆汁，量大约600 ml/d~800 ml/d，若血性胆汁大于1 000 ml/d，或出现低血容量症状和生命体征的改变，要及时报告医生作止血、输血、抗休克等处理。本组有1例患者行支架植入后持续出现血性胆汁，量为800 ml/d~1 200 ml/d，经止血、反复输血、抗感染治疗无效，术后2周因经济困难自动出院，出院12 d后死亡。正常情况下，术后第2天胆汁为墨绿色，3 d~5 d后为金黄色，逐渐由多变少，由稠变稀。我们对胆汁的颜色、性质、量作详细记录，有利于医生对支架功能的判断。
　
　　2.5　夹管、拔管　

　　患者术后10 d，黄疸指数较术前下降50%以上，胆道引流液为金黄色，量少于200 ml/d，可试行夹管，夹管2 d，患者无腹部胀痛，无黄疸加重等情况，经引流管造影，支架引流通畅即可拔管。拔管时机还要考虑引流管窦道是否形成，拔管太早，引流管周围组织还未形成坚固的窦道，拔管后容易发生胆汁漏［1］。患者的营养状况、引流管的材料、感染、腹水等因素会影响窦道的形成。窦道的形成是一种组织增生性过程，一般患者须1周时间。本组患者除1例因管周渗液延迟拔管、1例胆道出血不止不能拔管以外，其余患者在术后12 d~14 d顺利拔管，无出现不良反应。

　　3　结果

　　本组24例患者中，1例因引流管体内扭曲出现管周大量渗液，医生通过综合考评，3 d后重新成功置管，经过精心细致的护理，患者无出现胆汁性腹膜炎、管周皮肤发炎、感染等并发症，1例患者术后胆道出血不止，术后2周因经济困难自动带管出院，出院12 d后死亡。其余患者均在支架植入术后12 d~14 d顺利拔管，平均置管时间13.6 d，比其他报道［1］置管2周~3周短。住院时间也相应缩短。

　　4　讨论

　　PTCD术与胆道内外分流术的术后并发症分别为4%~10%和17%~20%，主要并发症为胆管炎和胆道脓肿，是胆道引流常见的并发症，文献报道发生率为3.3%~67%，其发生与引流是否充分和胆道冲洗是否恰当有关。现在都用细针穿刺，单纯由反复穿刺引起的胆道漏比较少见，在术后1周内，窦道未形成之前，若对引流管护理不当，导致引流管脱落，胆汁流入腹腔会引起胆汁性腹膜炎［1］。其他并发症与患者的体质、操作技术、所用的材料等有关。可见，引流管的护理是PTCD术及胆道支架植入术后的工作重点。我们积累以往的工作经验，在对本组患者的护理中，对引流管进行精心细致的护理，有效地减少并发症、缩短置管时间和住院时间。

　　参考文献：

　　［1］王小林.胆道疾病介入放射学［M］.上海：复旦大学出版社，2005：303.