宫腔镜和腹腔镜联合应用诊治不孕症

不孕症是妇科常见病，近年来有增加趋势，在诊断、治疗上，虽有许多方法，而妇科内窥镜技术的推广应用，为不孕症检查、诊断、治疗，提供了广阔前景。本院1998年1月至2005年6月，对130例不孕症患者实施宫腔镜和腹腔镜联合诊断治疗，现总结报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择对象：(1)排除男方不育因素；(2)无心、肝、肾等重要脏器疾病；(3)无血液系统疾病；(4)无生殖系统感染和恶性肿瘤；(5)无宫颈狭窄、瘢前痕。从250例不孕症中选择符合条件的130例，平均年龄29.5岁(21～40)岁；不孕史2～15年，平均4.65年；原发不孕症38例，继发不孕症92例；有流产史92例(流产次数1～9次)。术前行全身一般检查、阴道白带检查、妇科检查及基础体温检测、胸部摄片、宫颈黏液检查并细菌培养；子宫内膜分段刮宫、经血结核菌培养及输卵管通畅试验、内分泌激素检测。

　　1.2 手术设备

　　采用美国强生公司versapoint 4cm宫腔镜及配件、自动监测持续灌流膨宫装置、德国产worf腹腔镜及显像系统。膨宫液采用5%葡萄糖液、生理盐水，或低分子右旋糖酐。

　　1.3 手术方法

　　月经后3～5d，常规血、尿、大便、肝肾功能、凝血功能、血电解质检查、白带常规、心电图检测无异常，并排除生殖系统急性炎症。术前12h宫颈置硅胶宫颈膨胀管，术前半小时肌注阿托品0.5mg，留置导尿。取膀胱截石位，全身麻醉，先气腹针建立气腹压力20mmHg，在常规取脐部及双下腹作3个穿刺孔(分别为1cm、1cm、0.5cm或1cm、0.5cm、0.5cm)，置腹腔镜探查盆腔内子宫及双附件以及与其他脏器的关系并处理其病变，再用膨宫液膨宫后腔镜下按顺序检查宫腔内及双输卵管开口情况，同时腹腔镜下观察膨宫后双输卵管伞端液体有无溢出来观察双输卵管通畅情况。镜下观察情况：90例为输卵管堵塞(占69.23%，58例双侧堵塞，32例一侧堵塞)，18例盆腔子宫内膜异位症(13.81%)，12例宫腔粘连(占9.23%)，3例宫腔息肉(占2.31%)，2例子宫黏膜下肌瘤(占1.54%)，5例先天性子宫畸形(3.85%)；伴或轻或重盆腔粘连84例。对症处理：子宫肌瘤行腹腔镜下剔除术，子宫黏膜下肌瘤行电切术，多囊卵巢予多点穿刺，盆腔子宫内膜异位灶电灼，宫腔息肉予电切或汽化；盆腔粘连作分离术，粘连输卵管伞端闭锁者行伞端造口，堵塞部位不明确者行宫腔镜下插管疏通加压通液术，用硬麻导管（或3FR空心塑料导管）经宫腔镜操作孔将插入输卵管开口，加压向内推进(注意用力适当)，然后稍加压注入美蓝，观察双侧输卵管伞端有无美蓝溢出来判断输卵管通畅程度。12例宫腔粘连者予针状电极分离，5例子宫畸形(部分纵隔子宫3例，完全纵隔1例)予电切环电切或双极汽化或剪刀去除，并术后即放置宫内节育器和口服雌孕激素序贯周疗效3～6个月再予以取出节育器，鞍形子宫1例，开腹行矫正术，术后盆腔及宫腔慢性炎症者抗炎治疗半个月，以后连续中药灌肠3～6个月，其他患者预防性应用抗生素3d。

　　2 结果

90例输卵管阻塞处理后术中检查58例双侧通畅，8例一侧通畅，术后1周、1月各通液1次，术后随访6个月～5年, 其中妊娠足月分娩25例（19.2%），宫外孕4例(3.07%)；子宫浆膜下肌瘤3例术后2例妊娠足月分娩，1例妊娠4月自然流产；宫腔息肉3例和子宫黏膜下肌瘤2例中1例妊娠足月分娩、1例未孕、3例妊娠4个月内自然流产；宫腔粘连12例、先天性子宫畸形5例、盆腔子宫内膜异位症18例及盆腔粘连者中术后1例宫外孕、１6例妊娠1～4个月自然流产，余未孕；2例多囊卵巢术后均妊娠足月分娩。24例双侧输卵管不通畅者及76例术后未孕者（58.5%）中67例行IVF术，其中管性不孕11例术后妊娠足月分娩（40.7%），3例妊娠1～3个月自然流产，其他因素致不孕者IVF术后妊娠足月分娩8例（11.9%），7例妊娠后自然流产。

3 讨论

不孕症发病率3.5%～11.3%，发病因素较复杂，有年龄、机体免疫、生殖器先天发育异常及病变等，后者包括子宫、输卵管及卵巢病变，约占女性不孕78.6%，其中以输卵管阻塞为首要因素，次为子宫内膜异位症、子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫畸形、多囊卵巢等，本资料与文献报告一致［１］。

宫腔镜和腹腔镜技术是新的、微创性的妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗宫腔内外病变，比传统方法如诊刮、造影、剖腹探查等诊断率明显提高，且创伤小、出血少、对腹腔干扰小，术后恢复快。但宫腔镜检查适合于诊断子宫内膜病变及子宫腔内病变，如宫内息肉、内突型肌壁间肌瘤、宫腔粘连及对宫腔形态改变不大等B超不能发现的病变，而不能发现子宫轮廓改变以及附件、盆腔病变，且腹腔镜单独检查仅能观察子宫外形及盆腔、附件情况，而不能观察子宫腔内情况。宫腔镜与腹腔镜联合检查，不仅能直观宫腔内疾病，同时可检查宫腔外形及附件、盆腔情况，并能监测宫腔镜手术中可能出现的子宫输卵管穿孔、出血，观察术中术后子宫形态的改变，在为子宫腔内膜病变及子宫内病变治疗的同时，能为附件病变进行手术治疗，如输卵管通畅试验及插管疏通术，并对输卵管通畅情况进行客观评价［２］。另外，宫腔镜检查需膨宫液，常用5%葡萄糖液体，术中易出现过度水化综合征（TURP）,严重时可致死亡，腹腔镜下可及时吸出腹腔内膨宫液避免过度水化综合征发生，且术后可进行腹盆腔冲洗减少经阴道进入宫腔的各种病菌，避免术后感染等并发症发生［３］。因此，宫腹腔镜联合诊治女性不孕是
目前比较理想的一种不孕症妇科诊治技术。

宫腹腔镜联合检查在诊治女性不孕与传统方法相比，诊断率明显提高，且创伤小、并发症少、术后恢复快，是目前比较理想的一种不孕症妇科诊治技术。但宫腹腔镜联合检查为一侵入性操作，有可能造成一些并发症，故须由有经验的医师操作，尽量避免并发症发生，并在术前做好患者及家属知情告知并做好中转进腹手术准备。

【参考文献】
　　1 夏恩兰编. 妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001.132～201.

　　2 关铮编. 现代宫腔镜诊断治疗学. 北京：人民军医出版社，2001.165～167.

　　3 陈春华，王兰兰，叶向东，等. 宫腹腔镜联合探查治疗不孕症35例分析. 医学新知识杂志，2003，13（2）：102.