后腹腔镜技术在泌尿外科的应用

作者：刘致中 宋志春 赵海涛 黄学宏 李建新
【关键词】 泌尿外科

　　微创外科技术的兴起，特别是后腹腔镜技术在泌尿科的应用正在改变着传统的外科治疗方法。我科于2006年4月至12月开展后腹腔镜手术13例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况 本组13例，男5例，女8例，年龄34～70岁，平均51.82岁。肾上腺肿瘤6例（左侧2例、右侧4例），其中无功能腺瘤2例、原发性醛固酮瘤3例、皮质醇腺瘤1例,所有肿瘤经B超、CT及相关内分泌实验室检查确诊，肿瘤直径1.5～3.0cm；肾积水无功能肾1例；肾囊肿6例（左侧3例、右2例、双侧1例），其中多发性肾囊肿2例、合并前列腺增生2例（同时合并胆石症1例）。

　　1.2 手术方法 肾上腺肿瘤患者术前明确诊断，原发性醛固酮瘤病例需纠正低血钾、高血压，皮质醇瘤患者要控制高血压、术中术后补充糖皮质激素。肾囊肿病例术前行CT定位。采用全麻，健侧卧位，先于患侧髂嵴上方2.0cm作一小切口，血管钳撑开腰背筋膜，手指推开后腹膜并游离腹膜后间隙，经该切口置入10mm Trocar（腹腔镜穿刺套管），外接气腹机，经Trocar置入腹腔镜，在监视下分别于肋缘下腋前线及腋后线，穿入另外两个Trocar放入操作器械。于腰大肌前缘找到肾脏，切开Gerota筋膜（肾周筋膜）和脂肪囊。做肾上腺肿瘤时，沿腰大肌、肾脏背侧向上游离至膈下分离肾上极找到肾上腺，用超声刀或电刀游离肾上腺及肿瘤，在肿瘤包膜外游离切断其供应血管，完整切除肿瘤。肾切除术首先游离肾血管，将动静脉分别结扎、切断后，再游离肾脏，切除标本经扩大的切口取出。肾囊肿去顶术，根据术前CT定位片，游离囊肿周围肾周脂肪，在囊肿与正常肾组织交界处切除囊壁。本组有2例肾囊肿合并前列腺增生1例、合并胆石症及前列腺增生1例,一期在行囊肿去顶术后行腹腔镜下胆囊切除及经尿道前列腺电切术（TURP）。

2 结果

全部病例均手术成功，无严重并发症，未输血。手术时间肾上腺肿瘤60～230min，平均95min；肾切除100min；肾囊肿45～195min，平均70min。随访所有肾囊肿、肾上腺肿瘤无复发，患者术后第2日下地活动，体温正常，平均住院7d。

　　3 讨论

　　以腹腔镜技术为代表的微创外科的形成和发展，是近二十年来的外科学领域大的变革。由于该手术在遵循传统外科手术原则的前提下，不仅疗效满意，且因其切口小、创伤轻、痛苦小、恢复快而得以在临床各科迅速推广，将逐渐替代已沿用百余年之久的、经典的传统外科手术方法。在泌尿外科，尤其在我国应用时间只十多年，但相对其它学科取得了飞速的发展，特别是近几年内就开展的手术范围已涉及到泌尿及男性生殖外科的各个方面。泌尿外科腹腔镜手术途径有经腹腔和经腹膜后途径，随着手术技巧的不断提高，目前大多数泌尿科医生采用经腹膜后途径完成上尿路手术，腹膜后入路是泌尿外科医生非常熟悉的手术途径，在镜下很容易找到解剖标志并可以做到精细解剖，经过短时间的训练和实践就能很好地掌握。另外该途径对腹膜刺激小、不骚扰腹腔、术后恢复快，张旭等[1]在比较了两种不同腹腔镜手术入路后认为后腹腔入路具有更多的优势。

　　本组病例采用腹膜后途经，全部顺利完成手术，术中、术后未发生严重并发症。在后腹腔气腹制备及Trocar置入方法上，早期6例完全按照张旭[2]介绍方法。后7例略做改进，先于患侧髂嵴上方2cm作一小切口、血管钳撑开腰背筋膜，手指推开后腹膜扩大腹膜后间隙，经该切口置个10mm Trocar连接气腹机充气、置入窥镜，在窥镜监视下分别于肋缘下腋后线及腋前线位置穿入两个Trocar置入手术器械。该方法省去了用球囊扩张腹膜后间隙的步骤，节省时间及手术成本。同时在监视下穿入另外两个Trocar更加安全。

　　长期以来，肾上腺手术一直是一种风险较大的高难度手术，由于肾上腺特殊的解剖位置，即使是很小的肾上腺肿瘤，也需一个很大、位置很高的切口才能完成，无疑其损伤较大。并且由于肾上腺位置较高、较深，往往开放手术时暴露困难，很难解剖肾上腺的重要血管，一般都是盲目分离和结扎，这样手术增加了周围组织损伤和大出血的机率。而腹腔镜下由于摄像系统能提供清晰的成像并有放大功能，能更清晰地显露肾上腺，同时借助较长的手术器械，可在深部狭小的空间内作精细地解剖、分离，使术中的出血、并发症大大降低，经过一定例数的实践之后，手术时间也可缩短，因此，Smith等[3]将腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相比较，认为腹腔镜肾上腺切除术可作为肾上腺手术的“金标准”。本组完成的6例肾上腺肿瘤，比以往开放手术病例具有创伤小、恢复快、出血少、肿瘤切除更完整等优点。

　本组完成肾囊肿6例。其中双肾囊肿1例，合并前列腺增生1例，合并胆石症、前列腺增生1例。所有肾囊肿均一期完成去顶术，合并胆石症及前列腺增生病例，同期行腹腔镜胆囊切除术及TURP，病人均恢复满意，体现了微创外科的优势。肾囊肿病例中，我们体会术前CT定位有利于术中准确寻找囊肿，可大大缩短手术时间。另外在游离肾周脂肪囊时，早期3例我们采用电钩、超声刀游离，耗费的时间较长，同时使用超声刀的手术成本也高，近期病例我们用胆囊取石钳将囊肿表面的肾周脂肪直接剥离经套管拽出体外，可缩短手术时间，节约手术成本，也未增加出血量。在肾切除手术中关键是肾蒂血管的处理，通常是于腰大肌前缘找到肾脏，切开Gerota筋膜和脂肪囊，沿腰大肌向上、向内游离找到肾血管，先解剖肾动脉在直视下夹闭并切断，用同样方法处理肾静脉。处理完肾蒂后在肾周脂肪囊外游离肾脏，这种方法可减少出血和副损伤。

　　手术过程中辨认解剖标志非常重要，通常后腹腔镜手术的重要解剖标志是以肾脏为中心，以腰大肌、膈肌为标志，如果是右侧疾病则下腔静脉亦是重要的解剖结构。在手术过程中沿腰大肌表面、肾脏的背侧向上游离膈下，可看到膈肌肌纤维，要注意勿损伤胸膜。
　　后腹腔镜手术与传统的开放手术相比具有创伤小、术后恢复快等优点，但初期开展该技术时手术操作时间较长，随着熟练程度的提高，操作时间会大大缩短，本组病例手术时间较国内报道的长，说明该技术的学习周期较长。另外掌握扎实的开放手术和泌尿科内镜技术对学习腹腔镜技术有很大的帮助。

【参考文献】
　　[1] 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较（附93例报导）[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：332-334.

　　[2] ZHANG X,LI HZ,WANG SG,et al.Retroperitoneal laparoscopic dismembered Pyeloplasty:experience of 50 case[J].Urology,2005,66(3)：514-517.

　　[3] Smith CD,Weber CJ ，Amerson JR . Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard[J].World J Surg ,1999,23(4):389-396.