36例有机磷中毒呼吸衰竭病人使用呼吸机时的护理

有机磷中毒是临床常见急重症。重度有机磷中毒常并发呼吸衰竭，如不能得到及时有效的抢救治疗，则终会导致患者死亡。应用人工呼吸机辅助呼吸是抢救呼吸衰竭患者的重要手段之一。笔者对2005年9月2009年4月收治的36例有机磷中毒机械通气患者采取了一系列全面细致的护理措施，取得了良好的效果。
    1 资料与方法
    1.1一般资料
    2005年9月一2009年4月笔者所在医院共收治有机磷中毒呼吸衰竭患者49例，男14例，女22例，年龄17-63岁，平均年龄32岁。使用呼吸机的时间长为17d，短为4d，平均为8d。中毒途径：口服中毒26例，喷洒农药接触中毒10例。临床表现：患者均表现流涎、出汗、瞳孔缩小和肺部湿哕音，呼吸不规则，R>35次／分以上或<15次／分以下，血压不稳定，血气提示低氧血症(PaO：<65mmHg)及高碳酸血症等。
    1.2气管插管方法
    首先清除口腔及呼吸道分泌物，先用简易面罩呼吸器接氧气行过度性辅助通气，然后立即用简易面罩呼吸器接纯氧做辅助呼吸，待缺氧状况稍有改善后，SaO：上升至90％以上后，经口／鼻插管。插管深度(距门齿的距离)：男24-26cm，女20-22cm，插管成功后气囊充气，接呼吸机辅助通气。呼吸模式：在抢救开始时选用同步问歇控制通气(SIMV)。12-15次/分。以后逐渐减少SIMV与持续正压通气(CPAP)交替，后停止SIMV。用SIMV后低氧血症不能纠正者，则用呼吸末正压通气(PBBP)3-8mmHg。
    2 结果
    36例患者中，31例为气管插管，5例为插管气管切开；30例恢复自主呼吸，6例死亡，死亡患者中4例为死于痰痂堵塞导管及细支气管所致，2例在气管切开操作中死亡。抢救成功率占83．3％。
    3 护理体会
    3.1一般护理    
    及时清除进入患者体内和残留在体表的毒物，如插胃管洗胃和灌肠、迅速去除患者衣物等。使用呼吸机的有机磷中毒患者均应采取平卧位或侧卧位。颈下垫一薄枕，伸直气道有利于呼吸通气。病室内抢救设备应齐全，温湿度适宜。室温宜保持在18-20℃，相对湿度为60％-80％。每天通风2-3次，保持空气清新。
留置胃管反复洗胃、持续引流。对所有患者均采用心电监护仪进行24 h连续动态监测生命指征变化。记录24 h出入量，尤其注意观察其呼吸频率，监控人机协调情况。注意观察患者口腔有无发发炎、出血、溃疡，保持口腔清洁，认真做好口腔护理。注意观察尿液的量、颜色、气味，尿管引流是否通畅，认真做好会阴护理。注意保持床铺平整、干燥无皱褶，勤翻身多按摩，认真做好皮肤护理。保护静脉，防止静脉炎[1]。
    3.2气管插管的护理    
    气管插管是成功救治的关键，气管插管成功后，观察胸廓起伏是否对称。听诊双肺呼吸音性质及是否对称，保持呼吸道通畅，防止痰痂形成，加强气道湿化，保持气道通畅。选用适当的牙垫将其妥善固定，并随时检查导管插入深度，防止插入过深造成单肺通气，或者因翻身、患者躁动挣扎等造成脱管，必要时可遵医嘱适当使用镇静剂。当呼吸机出现气道高压或低压报警时随时检查与呼吸机的连接牢靠与否、导管是否通畅、有无扭曲。注意患者口腔的护理，每天3-5次清洗口腔，清除口腔内的痰痂。记录插管留置的时间。

3.3气管切开的护理  
    对于已行气管切开的患者应妥善固定好气管套管。应保持气管切开伤口的干净，每日更换切口周围敷料1-2次，并密切观察切口有无渗血、感染迹象出现以及有无皮下气肿等异常改变。每日常规用长棉签蘸聚维酮碘擦洗管腔内侧，注意要防止异物掉入管腔，并用吸痰管经气管切口吸取喉头以下、套囊以上的潴留分泌物。分泌物过多或痰液粘稠、吸痰管进出管腔有阻力时，要及时考虑更换套管。同时注意气道分泌物的外观，及时留取分泌物样品作痰培养及药物敏感试验[2]。
    3.4营养支持疗法    
    呼吸衰竭的有机磷中毒病人，由于长期禁食、高热、躁动等原因使其处于高代谢状态，所以必须重视营养支持，增强机体抵抗力。遵医嘱输入脂肪乳，复方氨基酸，白蛋白等静脉营养药物，必要时辅以输新鲜血浆，待病情许可也可采用胃管鼻饲法，鼻饲液选用高热量，高蛋白，高维生素流质食物，鼻饲量控制在200ml以下并按25ml/min速度进行鼻饲，防止腹泻腹胀的发生[3]。
    3.5心理护理    
    有机磷中毒患者服毒动机多为自杀，常因各种矛盾或纠纷无法排解而出现较严重的心理问题。因此，护理人员应做好患者的心理疏导，帮患者树立生活信心，同时解释各种治疗措施的必要性，取得患者的信任与配合。使用呼吸机的有机磷中毒患者当自主呼吸逐渐恢复正常时神志一般转清，这时主要做好以下几个方面的工作：⑴交流，使用呼吸机的患者对不能交流感到沮丧，为了弄明白患者的含义，护士可采用形体语言，比喻的方法去探讨患者的心理感受，还可以通过环境刺激如电视、收音机、音乐来改善患者的心理功能。⑵建立理性，应恢复患者对时间、地点的认知，对疾病状态有一个明确的认识，建立对医务人员的信任，树立其战胜疾病的信心。⑶耐受，呼吸机的使用对患者是一种痛苦的经历，护士应安慰患者，给予情感支持，信息反馈并动员家属给予支持。⑷保存自我，由于机械通气的影响，患者性格发生改变，应帮助其恢复以往个性。 
参 考 文 献
[1] 张志敏,王京陨．老年呼吸衰竭患者使用呼吸机停机时的护理47例．实用护理杂志，2004，20(3)：12—13．
[2] 姚燕江,吴立峰．人工气道患者痰痂形成的因素分析及护理．护士进修杂志，2003，18(9)：846．
[3] 徐晓江.急性脑率中伴吞咽障碍患者应用改良鼻饲模式的体会. 实用护理杂志，2003，6（19）：6.转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net