单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术安全性的荟萃分析

         众所周知腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是胆囊切除的“金标准”。近年来随着微创外科的发展，许多胆囊良性疾病的患者通过单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incision laparoscopic cholecystectomy,SILC)得以治愈。SILO与传统LC治疗胆囊良性疾病，孰优孰劣尚待检验。本文收集近3年来两种手术的临床对照研究进行荟萃分析，以期系统客观地评价单孔腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病的价值.

        资料与方法 
        一、资料来源 
        以PnhMed、Medline、EMba[x]se、the Cochrane Library数据库作为已发表英文文献的主要来源，以万方数据知识服务平台及中国知网数据出版平台作为已发表的中文文献的主要来源。检索时间为2012年9月24。英文文献检索词:single-incision laparoscopic cholecvstectomv、singleincision laparoscopic surgery、SILO、SILS、single-port access、SPA、laparoendoscopic single-site、LESS、cholecvstectomy、laparoscopy。中文文献检索词:单孔腹腔镜胆囊切除术。对人选文献的参考文献进行二次检索，手工检索国内外相关杂志，用Google scholar未限制搜索语言检索相关文献 
        二、文献纳人标准及排除标准

        纳人标准:(1)2010-2012年公开发表的有关SILC治疗胆囊良性疾病的中文和英文文献，必须有传统LC作为对照;(2)所有病例确诊为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉，且无腹部手术史及其他器官合并症;(3)所有病例均符合I,C手术指征;(4)对照研究有足够的样本量，单个研究样本量)20例;(5)文献提供的原始数据包括手术时间、出血量及并发症发生率等;(6>均为前瞻性随机对照研究.

        排除标准:n)文章重复发表;}2)不符合腹腔镜胆囊切除术手术指征的文献;(3)文章没提供足够数据;(4)单个研究样本量不足20例。 
        三、纳人文献质量评价按照修订后的Jadad量表z评价纳人研究的质量1-3分为低质量研究，4-7分为高质量研究;并且用区域化统计量表评估文献偏倚，同时对纳人的所有研究采用漏斗图分析潜在的发表偏倚。 
        四、数据提取数据的提取由2名研究者各自独立进行并通过讨论解决分歧，必要时请第3位研究者参与讨论并做决定。提取的信息包括:作者、出版年、来源期刊、研究设计、样本量、研究对象的年龄和性别构成、手术时间、出血量、术后疼痛程度、切口美容满意度、住院时间及术后并发症发生率

五、统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行分析。根据齐性检验结果选用计算模型，若研究效应为同质，采用固定效应模型加权合并，若为异质，采用随机效应模型加权合并，计算OR值、IV值、95%CI及P值，以P<0.05为差异有统计学意义。 
        结果

        一、纳人文献的特征(表1)

        通过对检索文献进行初步筛查，共得到有关SILO与传统LC对比的文献共26篇.其中包含临床随机对照研究(RCT)13篇，非TACT 13篇}13篇RCT巾，2篇样本量不足。终，我们纳人2010-2012年发表的符合标准的11篇文献。11项研究共收集病例863例，SILO组454例，传统LC组(LC组)409例。 
        

        二、荟萃分析结果 
        1.术后并发症情况比较(图1):人选研究的术后并发症发生率经过异质性检验，P>0.05，故采用固定效应模型。结果显示，SILO组术后并发症发生率与LC组的差异无统计学意义(OR=1.45,95%a CI;O.94-2.22,Z1.69,P=0.05)。 
        2.术后恢复情况比较(图2-4):人选研究的术后6}24h疼痛程度、切口美容满意程度及住院时间经过异质性检验，P<0.05，故采用随机效应模型。结果显示，SILC组术后6一24 h疼痛与LC组差异无统计学意义(IV=一0.16,95%CI:一0.80-0.48,Z=0.49,尸=0.63);SILC组切口美容满意程度高于LC组，差异有统计学意义(IV=0.95,95%Cl;0.s6一1.34,2二4.76,P-0.00);SILO组术后住院时间与LC组差异无统计学意义(IV=-30,9s%CI:一0.s1~0.O1,Z=1.92,P=0.Os)。 
        2.术中情况比较(图5-7):人选研究的手术时间、出血量经过异质性检验，P<0.0s，故采用随机效应模型。而人选研究的手术中转率经过异质性检验尸>0.Os，故采用固定效应模型二结果显示，sIL c组手术时间长于Lc组，差异有统计学意义(IV=16.66，9s%c1:9.60一23.72，Z=4.62，P=0.00);SILO组术中出血量与LC组差异无统计学意义(IV=4.8s,9s%CI:一0.78一10.49，Z=1.69,P=0.09);SILO组中转率与LC组差异无统计一学意义(OR=2.21，9s%Cl;0.79一6.16，Z=1.s2，P=0.13)。 
        4.偏倚分析:根据偏倚风险评估表，纳人文献的质量是相对可靠的。纳人研究的漏斗图基本对称，可以认为无明显的发表偏倚存在(图8，9).

        讨论

        本研究结果显示，与传统的LC手术相比，术中出血量SILC组并没有明显增多，手术中转率SILC组和LC组(SLIC中转为LC或开放手术，LC中转为开放手术)也是相似的，说明SILO手术是安全可行的。而手术时间SILO组明显长于LC组，也是SILO技术主要缺点。究其原因主要与开展初期操作不熟练有关。SILO技术缺乏器械三角形站位，且为直线视野，加之狭小的手术空间及器械的相互干扰，增加了手术难度，延长了手术时间。Choi等指出SILO技术的学习曲线为30例患者;认为在完成30例单孔腹腔镜胆囊切除后，SILO组与LC组手术时间上就没有明显差异二Lee等IS项U认为即使经验丰富的腹腔镜外科医生行slLc手术的平均耗时亦较行Lc手术要长20 min左右。遗憾的是，本研究纳人文献没有说明一名有经验的LC手术医师熟练掌握SILO技术所需的学习曲线，对此仍然要进一步进行前瞻性研究。不过随着手术者熟练程度提高，以及微创手术器械的快速发展，SILO技术手术耗时会不断缩短。Cn等早期26例手术的平均手术时间为(63.2士14.1)min，而后期IO例则降至(37.4士2.9}min，两者差异有统计学意义(尸<0.0_5)本研究结果显示，SII}C组与LC组在术后6-24 h疼痛、住院时间方面差异无统计学意义，而切口美容满意程度SILC组明显高于LC组。与传统的LC手术相比，SILC术后疼痛并非想象的随着切口减少而减轻，原因极可能与脐部切口尺寸延长、气腹压力集中在脐孔有关。 
      

        在住院时间上SILO组短于传统LC组，但是差异无统计学意义)SILO手术总体费用高于传统LC，有望随着住院时间的缩短而下降;但本研究纳人文献没有说明SILO具体费用，还需要进一步的前瞻性研究。切口美容满意度上SILO组明显高于传统LC组，这正是SILC技术优势所在。SILC技术利用人体腹部惟一瘫痕脐孔将手术切口隐藏其中，达到真正的“无瘫痕”美容效果，与经自然腔道手术有异曲同工之妙，同时，还避免了后者经阴道、胃、肠操作造成的污染问题二本研究结果还显示，sILC组的术后并发症发生率与LC组相当，这与其他非RCT研究类似1415〕。可见，SILO技术是安全可行的。我们纳人的11项研究均提供了各种不同并发症的数据，SILO组具体并发症包括术中胆汁溢出10例、继发胆总管结石4例、切口感染8例、脐孔切口血肿5例、脐孔切口庙6例、隔下脓肿2例、尿储留1例，可见胆汁溢出、切口感染及脐孔切口庙有很高发生率胆汁溢出为胆囊切除术中常见并发症，患者术后腹部疼痛可能与此有关。脐孔切口感染发生率较高可能是由于在脐孔使用大的trocar或多个，损伤切l1内组织筋膜的血供，引起局部相对缺血所致。脐孔切口病是单孔腹腔镜中另一较常见并发症，Phillips等报道117例患者中出现4例。由于纳人文献随访时间较短，终脐孔切口病的发生率还不是很清楚。切口感染和脐孔切口庙等并发症可能使术后所期待的美容效果大打折扣，因此，要引起足够重视在我们的研究中，SILO组中并没有出现大量的胆道损伤并发症，再次说明SILO是安全可行的。然而，这极有可能误导外科医生认为slLc是简单手术，不会造成重大医源性胆道损伤。我们发现在研究中，胆道损伤的发生率较低，而在非RCT研究中胆道损伤的发生率较高，报道为0.7%分析原因可能与手术医师对手术的重视程度不同有关另外，本研究的结果受到以下两个方面的限制.需要注意:首先，存在尤法排除的选择性偏倚以及不能确定的混杂因素例如，本研究中的手术时间、出血量、术后6--24 h疼痛程度、切口美容满意程度及住院时间经检验呈明显异质性，为部分纠正其异质性，采用了随机效应模型进行数据加权合并产生异质性的原因可能与研究中主观评分等指标有关)其次，各个研究中所使用的手术器械，术者腹腔镜操作熟练程度是不尽相同的，不能排除这些因素对结果的影响.

         参考文献 
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