上海医联体试行半年考：利益、体制难整合

根据5月17日公布的上海市新医改方案，医联体是今明两年计划完成的十项重点工作之一。目前，上海市医改方案中提出的区域性医疗联合体已经低调运作了近半年，按照上海市的设想，若试点成功，未来三年内医联体模式将全面铺开。

　　上海医联体是在6年前一、二级医疗卫生机构联合的基础上，加入了三甲医院作为龙头，旨在进一步推动医疗资源的合理使用，但效果尚不显著，病人并未得到明显分流。

　　此外，医联体内部的利益分配机制尚未建立。崇明县医联体方案设计顾问、上海交大医学院教授鲍勇透露，要推进改革这一块必须有个说法，上海方面正在设计相关的考核指标。

病人分流不明显其实30%的病人不必来，到社区就能解决问题了

　　早在2005年底，上海浦东就推出了全国跨越城乡的医疗联合体，此次新医改推出的医联体，则是一种“3+2+1”的模式，即把这种合作延伸到三级医院，并以之为龙头，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。

　　“卫生部早就讨论过纵向医疗联合体。”卫生部政策法规司前司长、现任上海交大人文与卫生管理学院院长蔡仁华表示，通过医保支付、分级诊疗等制度，有利于资源的合理配置与使用，是医改的一个方向。

　　上海仁济医院院长范关荣对此表示赞同：“2009年，仁济的日均门诊量为8000多人次，其实30%的病人不必来，到社区就能解决问题了。”

　　以今年1月成立的瑞金—卢湾医联体为例，该医联体由一家三级医院——瑞金医院、2家二级医院和4家社区卫生服务中心组成。

　　据医联体有关章程，与之签约的居民将得到“社区首诊”、“分级转诊”等就医流程所带来的便利，如有不适先在社区卫生服务中心完成首诊，同时享受住院转诊绿色通道，通过社区医院预约二、三级医院专家门诊等捷径，待病情稳定后转回社区进行康复护理。但运转5个月来，病人分流并不很理想。上海市卫生局的一项调查显示，20%的上海老百姓反对医联体。知情人士称，实际情况是仅有20%赞成。据了解，上海的医保卡从一开始就没有就医限制，这给医联体的签约率带来一定影响。

　　鲍勇指出，医保报销政策也没能使病人分流。虽然报销比例已大幅拉开档次，社区就诊报销90%，三级医院只报50%，但由于病人自付部分的金额通常并不很高，因此这种引导作用有限。鲍勇认为，医联体的首要目标应是提高基层医疗服务能力，加强社区医疗建设。上海市卫生局医疗服务监管处处长晏波也曾在一个内部论坛上透露，将来可能考虑单病种支付，大幅度拉开医保支付比例。

利益、体制难整合

利益分配难题之外，体制矛盾亦是医联体发挥效应的障碍

　　医联体引导医疗资源合理使用的核心杠杆就是医保预付制，按照签约的医保人数统一发放医保额度，实行联合体内的统筹管理与调控。根据这一办法，医保基金的年度预算总额由原来对各医疗机构的分别预算，改变为对联合体统一预算，总额预算指标由成员医院统一掌控使用，这样各医院会出于利益大化原则，推动社区机构能力的提高和双向转诊的实施。

　　参与过医改方案设计的上海社科院教授胡苏云担心，在医联体的内部协商机制中，三级医院的强势地位将拥有更多话语权。鲍勇透露，上海将设计一套考核指标，通过它来建立医联体内的利益分配机制。他表示，这是医联体顺利运转的关键问题。利益分配难题之外，体制矛盾亦是医联体发挥效应的障碍。“难的还在于医联体内是截然不同的两套体制。”鲍勇说。

　　目前上海的一、二级医院都隶属于各区县，由区级财政负责投入，且基层医院基本上搞了收支两条线管理;而三级医院则是自负盈亏，其隶属关系也比较复杂，既包括像崇明医联体龙头新华医院这样的上海市属三甲医院，也包括瑞金医院这样的高校附属医院，将来如果医联体推广开来，还可能涉及到部队医院等。

　　“国内的医院很难‘统’，首先党委关系就绕不过去。”上海申康医院发展中心副主任高解春指出，国外搞医疗集团化只需整合资产，而我们的医联体只能整合病人。

　　医联体的现有机制尚不足以应付上述问题。据介绍，医联体采取的是理事会领导下的总监负责制，联合体内所有医疗机构不能独立开展业务，必须通过新的管理机构运作，基层医院的院长负责执行。

　　“根本问题是医联体没有独立法人资格，也就是没有合法的主体地位。”江苏省无锡市医院管理中心的一位卸任领导表示。