氯胺酮对食管癌术患者的肺保护作用

作者：付笑飞,赵松,刘东雷,王建军　　作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉

　　【摘要】目的探讨氯胺酮对行食管癌术患者肺的保护作用。方法拟行食管癌术患者32例，ASAⅠ～Ⅱ级;随机分为对照组(C组)和氯胺酮组(K组)，每组16例。麻醉诱导后K组缓慢静脉注射氯胺酮1 mg/kg，C组给予等量生理盐水。分别于麻醉诱导后(T1)、单肺通气45 min(T2)、90 min(T3)及术后2 h(T4)采取外周静脉血，测定血清肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素(IL)6、IL8和IL10浓度。结果 两组患者的TNFα、IL6、IL8 和IL10浓度于T2时相均明显上升(P<0.05);与C组相比，K组T3、T4时相TNFα、IL6、IL8浓度降低，IL10浓度升高(P<0.05)。结论 氯胺酮对食管癌术患者肺有一定的保护作用，其机制可能与减轻全身炎性反应有关。

　　【关键词】 胰蛋白酶抑制剂;肺;食管癌术;手术

　　在食管癌手术中，单肺通气(OLV)的实施可以使术侧肺萎陷，既有利于保护健侧肺，又为开胸手术提供了一个开阔的清洗视野，因此得到了越来越广泛的应用。但是由OLV造成的肺组织萎陷、膨胀交替，萎陷肺组织的缺血再灌注损伤、长时间机械通气和麻醉药物等，均可诱发肺炎性反应，诱发或加重肺损伤。本研究通过观察氯胺酮对食管癌患者围术期炎性细胞因子血清肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素(IL)6、IL8和IL10水平的影响，探讨氯胺酮对肺损伤的保护作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　收集我院2009年5月至8月拟行中、下段食管癌术的患者32例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男 23例，女9例，年龄 41～69岁，中位年龄54岁。随机分为对照组(C组)和氯胺酮组(K组)，每组16例。两组患者一般资料无明显差异。所有患者术前未进行放、化疗，无高血压及心脏病史，肺功能检查正常，肝、肾功能正常，术前无呼吸道及肺部感染。

　　1.2 方法

　　患者术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5 mg，入室后多功能心电监护仪监测无创血压、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、气道阻力、麻醉气体浓度和氧浓度等。采用咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚1～1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导后，插入双腔气管导管，用支气管镜确保导管到位。接DatexOhmeda Aestiva3000麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸∶呼比为1∶1.5，PETCO2维持在35～45 mmHg，吸入纯氧。桡动脉穿刺置管测压及中心静脉穿刺测压。术中间断静脉注入维库溴铵0.06～0.08 mg·kg-1·h-1及吸入1%～2%异氟醚维持麻醉。术毕送患者入麻醉后恢复室，直至清醒后拔除气管导管送返病房。K组麻醉诱导后即将氯胺酮1 mg/kg稀释至100 ml生理盐水中持续静脉滴注，C组给予等量生理盐水，术中均未输血。

　　1.3 标本采集与检测

　　两组患者分别于麻醉诱导后(T1)、OLV 45 min(T2)、OLV 90 min(T3)及术后2 h(T4) 采取外周静脉血样3 ml，采用酶联免疫吸附法(加拿大YES公司产品)测定TNFα、IL6、IL8和IL10的浓度。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS13.0软件分析，数据以x±s表示，组间比较采用t检验和方差分析。

　　2 结果

　　与T1时相比较，两组患者血清TNFα、IL6 、IL8 和IL10浓度较T2时相均明显上升(P<0.05);与C组相比，K组T3,T4时相TNFα、IL6、IL8浓度降低，IL10浓度升高(P<0.05)。

　　3 讨论

　　氯胺酮属苯环己哌啶类静脉麻醉药，是一种具有麻醉和镇痛双重作用的静脉麻醉药，由于其有稳定的血流动力学特性和拟交感活性，被广泛用于危重患者的麻醉诱导〔1〕。近年来，大量研究发现氯胺酮可通过抑制炎性细胞因子的产生、中性粒细胞效应作用等途径来抑制炎症反应的发生〔2〕。而氯胺酮在缺血再灌注损伤中的保护作用可能与减少细胞内钙超载、抑制氧自由基的产生及选择分子表达有关。同时其他研究也表明氯胺酮可能通过调控NFκB的表达或细胞内钙浓度的升高而抑制炎性因子产生、减少炎症损伤〔3〕。

　　OLV时开胸侧肺完全萎陷，造成患者发生肺内分流及通气血流比值降低，再加上手术操作的机械刺激会导致肺的炎性反应，诱发或加重肺损伤。组织细胞的炎性损伤过程有许多炎症因子参与其中，其中TNFα可直接损伤血管内皮细胞，引起组织器官的损害;IL6含量可间接反映细胞损伤的严重程度;IL8被认为是炎症反应中导致肺组织损伤的特异性细胞因子，而IL10是一种重要的抗炎因子和免疫抑制剂，可抑制T细胞、IL8和IL6的合成及TNF的生成，进而抑制炎症反应和免疫反应〔4〕。本研究中C组单肺通气期间血清TNFα、IL6、IL8、IL10浓度显著升高，表明单肺通气期间全身炎性反应确实存在;与C组比较，K组血清TNFα、IL6、IL8浓度降低，而血清IL10浓度明显升高，表明氯胺酮可在一定程度上减轻全身炎性反应，从而对肺起到一定的保护作用;其机制可能与氯胺酮抑制内毒素诱导的TNFα、IL6、IL8的生成并增加IL10的浓度有关。临床应用中，曹德权等〔5〕也在体外循环患者中证实小剂量氯胺酮(1 mg/kg)能够明显降低血清IL6和IL8水平。

　　综上所述，氯胺酮对食管癌术患者肺有一定的保护作用，其机制可能与减轻全身炎性反应有关。此外，氯胺酮具有镇静、镇痛及解除支气管痉挛等多种药理作用，目前机制尚不完全明了，氯胺酮对抗OLV所需的佳剂量、给药途径仍需进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 Bourgoin A，Albanese J，Wereszczynski N,et al.Safety of sedation with ketamine in severe head injury patients：comparison with sufentanil〔J〕. Crit Care Med，2003;31(3)：7117.

　　2 Taniguchi T，Takemoto Y，Kanakura H,et al.The doserelated effects of ketamine on mortality and cytokine responses to endotoxininduced shock in rats〔J〕.Anesth Analg，2003;97(6):176972.

　　3 Jie S，Xiao DW，Hong I,et al.Ketamine suppresses intestinal NFκB activation and proinflammatory cytokine in endotoxic rats〔J〕.World J Gastroenterol，2004;10(7):1028 31.

　　4 Takeyama Y.Significance of apoptotic cell death in systemic complications with severe acute pancreatitis〔J〕.J Gastroenterol，2005;40(1):110.

　　5 曹德权，杨荣雪，陈艳平，等.小剂量氯胺酮对体外循环促炎细胞因子反应及心肌损伤的影响〔J〕.中华麻醉学杂志,2001;21(4):199201.