髓核低温消融术治疗颈性眩晕 （附48例分析）

作者：戎利民　　作者单位：中山大学附属第三医院骨科， 广东 广州 510630

　　【摘要】目的 评价髓核低温消融术对颈性眩晕的临床治疗效果。 方法 回顾性分析采用颈椎间盘髓核低温消融术治疗48例颈性眩晕病人的手术经验。消融间隙：C3，4 21例，C4，5 15例，C5，6 4例，C6，7 1例，C3，4、C4，5同时消融3例，C3，4、C5，6同时消融4例。消融过程在G臂X-线机下进行，套管针穿刺到目的间隙后，插入特殊等离子刀头对椎间盘髓核进行低温消融。术后采用抗生素、地塞米松静脉滴注2 d。戴颈围7 d。随访时间3～5年，采用视觉模拟评分 (VAS) 系统记录病人治疗前后以及随访时的症状情况。 结果 病人术后当天即可戴颈围下地。眩晕及头痛症状术后即刻消失29例，术后1～2周逐渐缓解18例，改善不明显1例;VAS术前 (6.92 ± 0.87) 分，术后即刻 (2.94 ± 0.63) 分，术后3个月 (2.36 ± 0.61) 分，术后1年 (3.43 ± 0.80) 分，术后3年 (3.73 ± 0.71) 分。术后出现Horner综合征1例，2周后自行缓解。 结论 颈椎间盘髓核低温消融术治疗颈性眩晕具有较好的近期和远期疗效，对于保守治疗无效而又不适宜手术治疗的病人，是一个值得的治疗选择。

　　【关键词】 眩晕 颈椎病 冷冻外科手术

　　Clinical effect of cervical nucleus pulposus coblation on cervical vertigo: analysis of 48 cases

　　RONG Limin, DONG Jianwen, LIU Bin, et al.

　　Department of Orthopaedics, Third Affiliated Hospital of Sun-Yat Sen University, Guangzhou 510630, China

　　Abstract: ob[x]jective To evaluate the clinical effect of nucleus pulposus coblation on cervical vertigo. Methods A total of 48 patients with cervical vertigo who were treated by coblation of cervical nucleus pulposus under the guidance of c-arm X-ray were analyzed retrospectively. Twenty-one cases were chosen to coblate C3,4 intervertebral disc, 15 with C4,5, 4 with C5,6, 1 with C6,7, 3 with both C3,4 and C4,5, and 4 with both C3,4 and C5,6. All patients were followed up for 3 to 5 years to observe the complications and evaluate pre-and post-operative symptoms and functional states by Visual Analogue Scale (VAS). Results All patients ambulated with wearing a cervical collar in the day of operation. The dizziness and accompanied symptom disappeared immediately after the operation in 29 of 48, otherwise relieved gradually in 2 weeks in 18, and no relief after procedures in 1. No severe complications associated with procedure was found, except 1 case of Horner's syndrome which was improved 2 weeks later. There were significant differences between preoperative VSA (6.92±0.87) and postoperative VSA (2.94±0.63). The VSA was 2.36±0.61 3 months, 3.43±0.80 1 year and 3.73±0.71 3 years after the operation. Conclusion Nucleus pulposus coblation, which has immediate postoperative and long-term effects, is a safe and effective procedure for treating cervical vertigo mainly manifesting dizziness.

　　Key words: vertigo; cervical spondylosis; cryosurgery

　　颈性眩晕发病机制复杂，目前，对其病因尚不完全明了，有作者将其归于交感型和椎动脉型颈椎病范畴[1]，部分病人长期反复发作，治疗效果欠佳。自2002年10月～2005年5月，我们采用颈椎间盘髓核低温消融治疗颈性眩晕48例，对其疗效和并发症情况进行了长期随访，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男性19例，女性29例;年龄39～67岁，平均43岁。病史6个月～21年，平均4年。均经过五官科、神经内科等诊治，及颈椎牵引、理疗、神经营养、消炎镇痛等保守治疗。均表现为不同程度头晕、眼胀、旋转感;合并枕颈部酸痛37例，症状严重时出现恶心、呕吐23例，合并上肢麻木感21例，合并心悸、胸闷等17例，眶周疼痛7例。有高血压病史6例，均经药物治疗控制;入院检查发现糖尿病1例。

　　1.2　　 影像学检查 均行颈椎正侧位片、MRI检查，显示不同程度的颈椎间盘退行性变及轻微至中度的颈椎间盘突出，无椎管狭窄及严重的脊髓压迫等征象。

　　1.3 治疗方法 常规术前准备，仰卧位，颈肩部垫软枕使头稍后仰，侧位透视下体外用克氏针定位目的间隙并标志。2%利多卡因局麻后，G型臂 (或C型臂) 引导下于动脉鞘和内脏鞘之间进针穿刺到椎间盘正中，正位透视下位于中点，侧位透视下位于椎间盘后缘。拔出穿刺针芯，X-线引导下置入已连接到消融主机的颈椎专用冷消融刀头 (Perc-DC刀头，ArthroCare公司)。确定刀头位置准确 (距椎间盘后缘约2 mm)，设置能量为3档，踩热凝键0.5 s，若有明显刺激症状，则立即停止，重置刀头。再踩消融键20～30 s，同时正反各180°缓慢转动刀头。将刀头连同套管针一起拔出2 mm，再次同法消融。拔出刀头、套管针，敷料覆盖。操作过程中，若病人出现剧烈疼痛或全身触电感，应立即停止操作，X-线透视下调整刀头位置，若病人仍出现前述症状，则应终止治疗。消融间隙：C3，4 21例，C4，5 15例，C5，6 4例，C6，7 1例，C3，4、C4，5同时消融3例，C3，4、C5，6同时消融4例。术后常规应用抗生素、地塞米松 (10 mg/d，静脉滴注 × 2 d)。术后颈托制动1周。

　　1.4 疗效评定和随访　　 采用视觉模拟评分 (Visual Analogue Scale，VAS) 评价眩晕程度，让病人自我判断，0表示完全无症状，10表示症状严重难忍。对病人治疗前后的临床症状进行评分，并同时观察治疗后的并发症发生情况。

　　2 结 果

　　本组术后当天均戴颈围下地，当天进食。眩晕及头痛症状术后即刻消失29例，术后1～2周逐渐缓解18例，改善不明显1例。术后出现Horner综合征1例，2周后自行缓解。随访3~5年，平均3.4年。病人手术前后及随访时VAS评分。

　　3 讨 论

　　3.1 低温消融治疗颈性眩晕的机制　　 颈性眩晕是眩晕常见的原因之一，既往多采用镇静、利尿以及改善微循环等药物治疗，辅以颈椎牵引、理疗等措施，多数病人只能短期缓解，症状反复[2]。既往多认为椎动脉型颈椎病的产生是由于椎动脉受增生的小关节或骨赘压迫，或受到刺激而痉挛，造成基底动脉供血不足而导致眩晕[1]。这种学说因增生程度与眩晕症状并不平行而逐渐受到质疑[3]。有作者采用颈椎融合术治疗颈性眩晕得到较好的临床效果，因此认为：颈椎不稳是导致颈性眩晕的重要原因[4]。

　　研究表明：颈性眩晕直接的机制是颈椎间盘内压升高，导致椎间盘附近的交感神经节受刺激兴奋，反射性引起血管痉挛，从而导致前庭动脉供血障碍[5-6]。低温消融技术是近年来发展起来的微创外科辅助手段，在脊柱外科领域主要用于椎间盘髓核减压治疗[7]。本组采用低温髓核消融技术达到椎间盘减压作用，以治疗颈性眩晕，术后短期内即可达到较明显的症状改善，经长期随访，依然保持较好的临床效果;由此进一步证实：颈椎间盘内高压是导致颈性眩晕的重要原因。

　　低温消融的工作温度在40°～50°，消融范围约2～3 mm，消融过程对椎间盘纵板和纤维环不易造成副损伤，具有良好的安全性[7]。本组术后出现Horner综合征1例，考虑为穿刺过程损伤到颈交感干所致，因这种穿刺损伤程度并不严重，因此可自行恢复;其余病人仅于术后1～2 d内出现轻微针道疼痛。因此，我们认为：只要术前及术中定位准确以及消融过程操作规范，即可大大减少甚至避免并发症的发生。

　　3.2 颈性眩晕的诊断 颈性眩晕临床诊断较为困难，多采用排除诊断法[4，6]，本组均经过五官科、神经科等相关科室的诊断和治疗，排除了耳源性、眼源性以及中枢性病变的可能性。总结本组治疗经验后我们认为：颈性眩晕因其临床表现复杂多样，虽然MRI下可发现椎间盘的退变情况，但诊断尚无明确的标准，常与五官科、神经内科的一些疾病相混淆。本组表现为头痛、头晕的病人在治疗后除1例效果不明显外，其余在短期内均有不同程度的改善，治疗后3个月疗效较为稳定;治疗后3年，VAS平均 (3.73 ± 0.71) 分，依然较治疗前有明显改善，多数病人无需再依赖药物控制症状;其中1例头晕反复发作病史达12年的病人，随访5年未再复发。因此，我们认为：临床上对长期内科保守治疗无明显效果、也未发现器质性病变的病人，绝大多数可诊断为颈性眩晕，可采用颈椎间盘消融治疗。

　　关于消融间隙的选择，目前尚无一定的标准，多根据MRI显示的呈退行性变的椎间盘进行选择，当多个间隙退行性变时选择消融间隙存在一定困难。本组43例消融间隙选择在C3，4或C4，5间隙，取得了较好的临床效果，这与颈部本体感受器位于上颈椎附近有一定关系[8-9]。该结果表明：对于MRI显示多节段椎间盘退行性变或突出的病人，建议选择上位颈椎间隙作为主要的治疗目的间隙。

　　【参考文献】

　　[1] BRANDT T, BRONSTEIN A M. Cervical vertigo [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001, 71(1): 8-12.

　　[2] 杜学刚. 颈性眩晕治疗方法的探讨(附30例临床观察) [J]. 颈腰痛杂志, 1996, 17(1): 38.

　　[3] 林庆光, 周俊明, 谭健韶, 等. 眩晕类型颈椎病及其手术治疗的机制(附63例分析) [J]. 骨与关节损伤杂志, 2003, 18(1): 2-3.

　　[4] 于泽生, 刘忠军, 党耕町. 颈椎不稳在交感型颈椎病发病中的作用 [J]. 中华外科杂志, 2002, 40(12): 881-883.

　　[5] ZHENG Z L, TRAVAGLI R A, KREULEN D L. Patterns of innervation of sympathetic vascular neurons by peptide- containing primary sensory fibers [J]. Brain Res, 1999, 827(1-2): 113-121.

　　[6] 顾韬, 袁文, 王新伟. 对颈性眩晕的认识和诊治现状 [J]. 脊柱外科杂志, 2006, 4(6): 381-384.

　　[7] CHEN Y C, LEE S H, SANEZ Y, et al. Histologic findings of disc, end plate and neural elements after coblation of nucleus pulpus: an experimental nucleoplasty study [J]. Spine J, 2003, 3(6): 466-470.

　　[8] 张清, 孙树椿, 佟大伟. 椎动脉Ⅱ段周围神经的显微解剖观察 [J]. 中国中医骨伤科杂志, 2001, 9(3): 30-32.

　　[9] KIRAY A, ARMAN C, NADERI S, et al. Surgical anatomy of the cervical sympathetic trunk [J]. Clin Anat, 2005, 18(3): 179-185