医院推行临床路径遇瓶颈 适用条件苛刻病人难受益

看病做什么检查，吃什么药，住几天院，都列在流程表上让患者清楚明白。卫生部于2009年在全国试点临床路径以来，这种治疗办法试点效果如何，推广得怎样，受不受患者欢迎？又面临哪些新问题？

　　自今年以来，作为公立医院内部运行机制改革的重要内容，我省按照卫生部要求，二级以上公立医院推行临床路径，给单病种制定一套标准化治疗模式。该模式就好比制定了同一种病的诊疗路线图，医生必须按照路线图治疗，以期达到规范医疗行为、降低医疗成本的目的。

　　但近日记者走访施行临床路径的医院发现，由于临床路径的适用范围太窄，进入“路径”的条件相对刻板、苛刻，很多病人无法受益于此。

　　进入“路径”，用什么抗生素都有规定

　　“要住几天院，做哪些检查，吃哪些药，哪天手术，大概花多少钱，这些东西在治疗方案上都说得很清楚。”在济南市中心医院胃肠外科病房，一名做了腹股沟疝气手术的患者李先生说。

　　他所介绍的就是腹股沟疝气手术的临床路径方案。

　　简单地说，所谓临床路径，就是建立一套标准化治疗程序，做什么检查、什么时候手术、术后用什么药，都规定得清清楚楚，让患者在短时间内获得科学合理的治疗。

　　“临床路径的规定是比较严格的。”济南市第四人民医院小儿科主任邢莉说，在治疗和护理方面，都有一套标准化模式。就护理来说，护士不再是机械地执行医嘱，而是根据路径表制定的项目，有预见性地进行护理。而医生如果想给病人增加新的检查项目、多用药的话，就违反了临床路径的管理方法，将受到严肃处理。

　　以小儿科开展临床路径的支原体肺炎为例，在进入临床路径后，使用的抗生素只能是大环内酯类抗生素，必须检查的项目有血常规、尿常规、大便常规、C反应蛋白、肝肾功能等几项。

　　“每一项检查和用药都规定得很明白，病人和家属也能看清楚，所以还是很受患者欢迎的。”邢莉说。

　　同病种治疗至少省一成医药费

　　李先生的主治大夫告诉他，他所患的腹股沟疝气可以进入临床路径进行治疗时，他还不了解什么是“临床路径”。

　　“现在明白了，就是等于制定了一个标准路线，医生治病得按照这个路线来。”他说，以前看病都是听医生的，怎么治，医生说了算，病人和家属稀里糊涂地接受。

　　目前，李先生身体恢复不错，“已经准备出院了，总共住了3天院，花了不到7000元。”


　　据济南市中心医院胃肠外科副主任医师刘国勤介绍，单纯的腹股沟疝气手术，进入临床路径治疗后，麻醉药只准用一种，需要按指征来使用抗生素，住院天数也比没有进入临床路径的缩短了两三天。

　　“进入‘路径’的治疗方案的确能帮助患者节省医药费。”邢莉说，拿他们儿科的小儿支原体肺炎来说，“大概能节省医药费的10%到15%。一般来说，进入临床路径的患者医药费不超过3000元。”

　　济南市第四人民医院心内科一位专家则称，该科开展的心肌梗塞的临床路径可以为病人至少节约医药费3000元，“主要是用药、检查规范了，住院时间缩短了，自然费用会降低。”

　　进入“路径”的患者还是少数

　　尽管临床路径能给病人带来实惠，但目前能进入临床路径治疗的患者过少，不少病人无法受惠。

　　据记者了解，目前，医院实施的临床路径是根据卫生部的统一要求进行的，选择的都是病理相对明确，治疗技术相对成熟，诊疗费用相对稳定的病种，如阑尾炎、支原体肺炎、心肌炎等常见病。

　　据邢莉介绍，她所在的济南市第四人民医院小儿科自2009年开展临床路径以来，进入临床路径的患儿还不多。“大概不到4成，这其中还有1成左右的患儿因为病情变异而退出。”

　　“临床路径更关注实践性。”邢莉说，从理论上看，要让医生对所有患者执行同一种路径是不现实的，因为患者之间存在个体差异。这也是不少临床医生对临床路径有些抵触情绪的原因。

　　同时，在临床路径的方案设置上也有不少牵制。邢莉说，比如小儿支原体肺炎，现在发病率处于上升期，不少5岁以下的孩子也患有支原体肺炎，但是临床路径的适用范围却规定为5岁到18岁，按照这个标准，就有不少孩子无法纳入其中。

　　“另外，临床路径对患者进入路径的条件也较为苛刻，单病种一旦有并发症的话，就很难进入。”邢莉说，现在临床治疗上往往是一种病发作，又伴随不同程度的并发症。“如果能在适应症方面适当放宽范围，受惠的患者会更多一些。”

　　期待单病种付费制度尽快实施

　　济南市中心医院胃肠外科医师刘国勤认为，降低医疗费用和住院天数只是临床路径的一个作用，更关键的是在保证医疗质量的基础上，为单病种付费等医保支付制度改革奠定基础。

　　根据山东省卫生系统“三好一满意”的具体量化指标，今年不少于本辖区50%的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理；不少于本辖区20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。

　　现在，我省居民医疗保障有城镇居民医保、新农合、省医保、单位医保等多种形式，且标准和要求各不统一。由于传统医疗支付方式只分为住院和门诊等，实行的是总额控制，导致医生开“大药方”、过度医疗现象普遍。而单病种付费，可事先确立每种疾病应付金额，患者在接受治疗前根据疾病诊断的结果支付相应的定额。

　　“临床路径是单病种付费的基础之一。我们很希望单病种付费能尽快推广实施。”刘国勤说。