冠状动脉钙化在冠心病高危人群发生频率的研究

　作者：韩向君,陈建强,陈旭,陈晶　　作者单位：海口市人民医院放射科，海南 海口 570208

　　【关键词】 冠状动脉钙化,多层螺旋CT,冠心病高危人群

　　冠状动脉钙化和动脉粥样硬化存在着密切关系，病理研究证实钙化仅发生于血管壁有粥样硬化的病变处，是冠状动脉粥样硬化发展到一定程度的结果。本文应用多层螺旋CT(MSCT)血管成像方法对40岁以上疑似冠心病及正常人群冠状动脉钙化研究，探讨冠心病高危人群冠状动脉钙化发生率。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 选择自2004年12月～2007年12月接受MSCT冠状动脉检查者600例，男320例，女280例，年龄40～88岁，其中健康体检组200例，疑似病例及诊断病例组400例。健康体检组40～49岁50例，50～59岁50例，60～69岁50例，70岁以上50例。疑似病例及诊断病例组40～49岁100例;50～59岁100例;60～69岁100例;70岁以上100例。疑似病例及诊断病例为经临床诊断为冠心病或拟诊为冠心病未经过外科治疗的患者，PTCA治疗后复查患者等。患者绝大多数有心绞痛和/或有急性心肌梗死病史，为了解冠状动脉情况或介入治疗后情况就诊。

　　1.2 实验方法 应用 SIEMENS16层螺旋CT机，对比剂：碘帕醇(370 mg)，降心率药物：美托洛尔(Betaloc倍他洛克,metoprolol)。受检者心率控制在65次/min以下，且无严重心率不齐。心率高于65次/min的患者在检查前30～60 min口服50 mg(有禁忌证者禁服)。平扫：扫描范围为气管分叉下约1 cm，至心脏膈面下1～2 cm，扫描时间为10～12 s。增强扫描：在肘前静脉以3.5～5 ml/s的速度注入对比剂60～80 ml，扫描时间15～19 s。图像后处理方法：重建图像传送到Wizard工作站进行后处理，采用Cascoring评价，主要有MPR(或曲面重建)、MIP(大密度投影)等。

　　1.3 影像学评价指标 根据美国心脏学会的冠状动脉分段方法以节段为单位进行影像学评价，无血管中断及管壁模糊的节段为能满足诊断要求，将所有患者的钙化积分按照积分高低分为：0分：无可识别钙化斑，90%～95%患者无冠心病(适用于40岁以上成人);1～10分：微小钙化斑，低心血管病风险(适用于40岁以上成人);11～100分：小钙化斑，中度心血管病风险;101～400分：中度钙化斑，高度心血管病风险;400分以上：广泛钙化斑，极高度心血管病风险。

　　1.4 统计学处理 采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 冠状动脉钙化情况 根据影像学评价指标，采用Cascoring积分计算。

　　1)与健康体检组比较，2)与>400分组比较：P<0.05

　　2.2 健康体检与疑似病例及诊断病例组患者冠状动脉钙化发生率。

　　1)与同组内其他年龄组比较，2)与健康体检组比较：P<0.05

　　3 讨论

　　我国冠心病发病率不断增加，年死亡率达244/10万(城市)和193/10万(农村)，成为死亡率原因。冠心病多起病隐匿、发病急骤，患者绝大多数已有明显症状或急性发作才就诊。临床对冠心病的诊断主要根据患者的临床表现及心电图和超声心动图的缺血改变，但此两点无助于易发人群的预防及早期诊断，冠状动脉造影及冠状动脉内超声对冠状动脉粥样硬化及管腔的狭窄敏感，但因有创，故无症状及症状较轻者不易接受。

　　冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的标志〔1〕，相对于无明显临床症状的病灶而言，冠状动脉钙化可称为冠状动脉病变的早期表现，故准确检出冠脉的钙化并进行量的分析对冠心病的早期诊断及预防具有重要的临床意义。

　　本组资料中400例拟诊或疑诊冠心病患者有114例(28.5%)0积分，根据美国心脏学会的判断标准，90%～95%患者排除冠心病的可能性。200例健康体检组中有134例(67.0%)0积分。说明拟诊或疑诊冠心病患者中冠状动脉钙化的发生率高于健康体检者。在积分为1～10分的病例中两者之间也有显著差异，发生率分别为7.50%(15/200)和17.50%(70/400)。而积分在101以上具有高度心血管病风险发生率的在拟诊或疑诊冠心病患者中高达35.25%(141/400)。在积分101以上的各年龄组中，健康体检组60岁以上年龄各组的发生率差异无显著性，而60岁以上与59岁以下组则差异显著。拟诊或疑诊冠心病患者中50岁以上各组的发生率平均61.67%，且三个年龄组无差异性。各年龄组平均发生率健康体检组(25.5%)和拟诊或疑诊冠心病患组平均发生率(54.0%)之间差异显著，从整体上看，拟诊或疑诊冠心病组的心血管病发生风险明显高于健康体检组。

　　MSCT冠状动脉钙化积分及EBCT造影对于预报冠心病有极强的价值〔2〕。对于许多无症状亚临床或症状较轻的患者，冠状动脉病变较轻，此时心电图、核素等无创检查难以发现，冠状动脉造影并不能看到动脉粥样硬化斑块的情况，其所评价的是斑块所致的血管狭窄程度，而动脉粥样硬化的发生、发展均为动脉管壁的疾病过程，管腔的狭窄只是血管壁病变发展到一定程度的后果。稳定和不稳定性斑块是粥样硬化斑块存在的两种状态，急性冠脉综合征的发生多是在不稳定斑块出现裂缝、糜烂或破裂的基础上，形成血栓，导致急性心肌缺血，不稳定型斑块不一定形成明显的管腔狭窄，仍处于冠状动脉病变的早期阶段，但是易损，危险性更大，常引起急性冠状动脉综合征，常规冠状动脉造影不能检查和评价不稳定型斑块，如何识别、早期检查出不稳定斑块，对斑块进行定量、定性分析，预测急性冠状动脉综合征发生的危险性〔3〕，是我们面临的新挑战，增强MSCT冠状动脉造影可以评价斑块性质、冠脉狭窄程度并准确定位，是目前较为成熟的无创影像检查方法。

　　目前对无症状冠心病的危险性评价临床主要基于冠心病家族史、危险因素包括高血压、高血脂、以及吸烟史、年龄等，但是这些因素的预报价值是极为有限的，国外相关研究较多〔4〕，国外Arad等进行分析研究，对自愿者随访，冠状动脉积分处于75%以上者的非致命性心肌梗死或心源性死亡的比值是处于25%以下者的22倍。对于许多无症状的亚临床患者，冠脉病变较轻，此时心电图、核素等无创检查难以发现，MSCT及EBCT可发现冠脉造影所示狭窄前的早期冠脉病变，对冠心病二级预防有重要意义。

　　CT平扫冠脉钙化的检出，虽然不能直接显示冠状动脉狭窄及其程度，对冠心病作直接诊断，但对中、青年人群，冠脉钙化对于检出冠心病的特异性高达85%～，且与钙化积分呈正相关。CT检出冠状动脉钙化阴性预测值高达95%，即CT检查无冠脉钙化的人群中罹患冠心病的可能性仅为5%，尤其对中老年更有价值。

　　本研究中，健康体检人数中200人中有51例的冠状动脉钙化积分超过10分(本文定义钙化积分小于10分者属于正常范围)，占22.55%。拟诊或已诊断为冠心病者400例中有216例的冠状动脉钙化积分超过10分，占54.00%。二者之间差异显著。健康体检者中随着年龄的增加，钙化的风险也增加。40～49年龄组发生率为6.0%，70岁以上年龄组发生率42.0%。

　　本项研究中，有180例进行了随访，主要是观察被观察对象的心电图变化情况，在被随访的80例健康体检和拟诊中阴性者，均未发现心电图的改变。MSCT具有无创、安全，病人痛苦小，快捷、检查费用低、病人与医护人员接受X线辐射少等优点。冠状动脉MSCT检查可对粥样硬化斑块进行较准确定位、定性，狭窄部位及程度进行诊断，可排除冠心病、冠心病二级预防及评价冠状动脉粥样硬化的治疗效果。

　　【参考文献】

　　1 Carr JJ，Crouse JR，Goff DC.Evaluation of subsecond gated helical CT for quantification of coronary artery calcium and comparison with electron beem CT〔J〕.AJR，2000;174(4):915.

　　2 Mautner SL，Mautner GC,Froehlich J,et al.Coronary artery disease:prediction with in witro electron beam CT〔J〕.Radiology,1994;192:625.

　　3 Rumberger JA,Schwartz RS,Simons DB,et al.Relation of coronary calcium determined by electron computed tomography and lumen narrowing determined by autopsy〔J〕.Am J Cardiol,1994;73(16):116973.

　　4 Gerber TC,Kuzo RS,Lane GE,et al.Image quality in a standardized algorithm for minimally invasive coronary angiography with multislice spiral computed tomography〔J〕.J Comput Assis Tomogr,2003;27(1):62.