胰岛素临床应用的几个问题

作者：叶山东　　作者单位：230001 教授 主任医师 硕士生导师 安徽省立医院内分泌科 安徽省医学会内科学分会主任委员

　　【关键词】 胰岛素;临床应用

　　自1922年胰岛素应用于临床治疗糖尿病患者以来，胰岛素挽救了无数糖尿病患者的生命，改善了糖尿病患者的代谢控制，显著延长了糖尿病患者的寿命和生活质量。近年来，胰岛素种类越来越多，胰岛素在临床应用越来越广泛，早期联合或替代(或补充)胰岛素治疗的观点逐渐被接受[1，2]。以下就胰岛素临床应用的几个问题简要介绍和阐述。

　　1 胰岛素种类

　　根据胰岛素的来源主要为：动物(猪)胰岛素，有正规短效胰岛素(RI)和鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)。人胰岛素，有短效胰岛素(如诺和灵R、优泌林R和甘素林R等)、预混胰岛素(预混胰岛素30R或50R，短效胰岛素分别占30%和50%，中效胰岛素分别占70%和50%)、中效胰岛素(如诺和灵N和优泌林N)。人胰岛素类似物，有速效胰岛素(如赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素等)、预混人胰岛素类似物(如诺和锐30和优泌乐25等)和超长效胰岛素(如甘精胰岛素和地等胰岛素)[3]。

　　根据胰岛素的作用时间主要分为：速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混人胰岛素、预混人胰岛素类似物和超长效胰岛素。不同的胰岛素在起效时间、高峰时间和持续时间不同，临床可根据具体情况选择。

　　不同胰岛素制剂的优缺点比较：上述胰岛素目前均在临床使用，就相同单位胰岛素的降血糖效益而言，各种胰岛素间无显著差异，但人胰岛素或胰岛素类似物及其预混制剂在某些方面可能优于动物胰岛素。见表1。

　　2 胰岛素治疗的适应证

　　1型糖尿病患者需终身胰岛素替代，即使在其“蜜月期”，也应小剂量给予皮下胰岛素，以延长蜜月期时间，若在伴随其他疾病的“生病期间”，应注意监测血糖和调整剂量，如不能进食，应及时静脉补液，并给予葡萄糖和胰岛素，同时注意避免电解质紊乱[4]。

　　2型糖尿病的基本特征是胰岛B细胞功能缺陷或胰岛素相对缺乏伴或不伴胰岛素抵抗。临床研究提示2型糖尿病起病时其胰岛B细胞功能约为正常人群的50%，并随着病程的进展逐渐减退，同时2型糖尿病患者血糖越高，胰岛B细胞功能越差，因此2型糖尿病患者在许多情况下也需要给予“胰岛素补充治疗”。目前的观点是2型糖尿病患者应适时早期使用胰岛素。国外报道2型糖尿病患者胰岛素使用比例占30%～40%，国内报道约在15%。2型糖尿病患者及时早期给予“胰岛素补充治疗”，不仅可纠正体内的胰岛素不足，快速降低高血糖，同时减轻高糖和脂毒性对胰岛B细胞的毒性作用，改善内源性胰岛素的分泌，降低胰岛素原水平，增加胰岛B细胞对口服抗糖尿病药物的反应性;改善周围组织对胰岛素的敏感性;减轻机体低度的炎症状态;保护糖尿病患者的内皮细胞功能，改善脂代谢[5]。

　　2型糖尿病在以下情况下应早期启动胰岛素治疗：⑴初诊2型糖尿病患者经一种或两种口服药物(如二甲双胍或胰岛素促泌剂)，且剂量已达日佳剂量(如二甲双胍达2 000 mg/d)或大剂量的2/3时，治疗3个月HbA1c仍大于7.0%，可考虑联合基础胰岛素或胰岛素强化治疗。⑵初诊时HbA1c大于8.5%或9.0%伴有明显高血糖症状者，诊断时即可考虑口服药联合基础胰岛素或短期给予胰岛素强化治疗[6]。有关短期胰岛素强化治疗的疗程多长，现无统一的标准，一般建议可2～4周。短期胰岛素强化治疗有助改善患者今后的血糖控制，提高患者对口服药的反应性，改善预后。⑶非初诊断已在治疗，治疗2型糖尿病病程超过1年或以上，经一种或两种，甚至三种口服药物联合，HbA1c仍大于7.0%时可考虑联合基础胰岛素治疗，并逐渐减少口服抗糖尿病药物的种类和剂量，如基础胰岛素剂量大于30 U，可考虑联合预混胰岛素治疗或一日多次胰岛素皮下注射，并可停用胰岛素促泌剂。⑷合并应激状态如感染(尤其是肺结核)、手术、创伤、烧伤及心脑血管事件急性期，多数仅需短期使用，应激状态解除可回复至口服药物或饮食运动治疗。⑸伴急性并发症如高渗非酮症昏迷、酮症酸中毒和乳酸酸中毒者。⑹伴严重慢性并发症如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、下肢坏疽及肝功能不全者。⑺准备妊娠或合并妊娠，经饮食控制餐后2小时血糖大于6.7 mmol/L者[7]。

　　其他如胰源性糖尿病(重症胰腺炎、胰腺外伤或胰腺手术后等所致糖尿病)、皮质醇增多症和生长激素瘤等所致糖尿病，也需给予胰岛素治疗。

　　3 胰岛素治疗个体化及方案的选择

　　个体化是胰岛素治疗的基本原则，鉴于目前尚不能精确判断某一糖尿病患者胰岛B细胞的功能及其胰岛素抵抗的程度，故就某一个而言其所需胰岛素剂量难以确切计算，常需要有个逐渐调整过程，且在疾病的过程尚需通过监测血糖进行调整[8]。正常生理状态下，正常人每天所需胰岛素一般不超过每公斤1单位。一般建议：1型糖尿病可从0.5～0.8U•kg-1，d-1起步;2型糖尿病可从0.3～0.8U•kg-1，d-1，临床可结合年龄、血糖和肥胖程度掌握，老年人和体型消瘦者，起步剂量应相对低些;对于口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素治疗者，可从0.1～0.2U•kg-1，d-1开始。确定起始剂量后，然后根据具体情况选择适当的胰岛素治疗方案，并通过血糖监测逐步调整胰岛素剂量[9]。

　　胰岛素治疗方案很多，常用的有每日多次胰岛素皮下注射、预混胰岛素每日1～3次皮下注射、胰岛素泵和口服药物联合基础胰岛素或预混胰岛素等，每种方案各有其优缺点。

　　4 胰岛素治疗不良反应

　　80余年的临床应用经验显示，胰岛素是一种安全有效，降血糖强，积累治疗经验丰富的药物[10]。其主要不良反应是低血糖和体重增加，少见有过敏反应和注射部位脂肪萎缩(现很少见)。低血糖是糖尿病患者胰岛素治疗过程中难以避免的，其原因很多如胰岛素剂量偏大、联合口服药物、未及时进餐、运动量偏大或洗澡后以及合并肾功能不全等，多数是轻微或未被察觉的，一般可自行恢复或经过自我处理后缓解，如出现意识障碍，应及时送就近医院抢救。胰岛素治疗后多数患者体重将增加，一般在3～5 kg，其原因主要与血糖控制改善和患者的食量增加有关。胰岛素与二甲双胍联合较与胰岛素促泌剂联合，体重增加相对较小。胰岛素治疗的糖尿病患者为避免过多体重增加仍应继续控制饮食和适当运动。胰岛素治疗过敏反应少见，可能与胰岛素制剂中的其他成分或其中的鱼精蛋白有关，可考虑换用不同种类的胰岛素或不含鱼精蛋白的胰岛素制剂(如短效胰岛素、速效胰岛素、甘精胰岛素和地特胰岛素)等观察，必要时给予抗过敏药物治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Santiago JV. Insulin therapy in the last decade. Diabetes Care,1993,16(Suppl 3):143-154.

　　[2] Schernthaner G. Immunogenicity and allergenic potential of animal and human insulins. Diabetes Care, 1993,16(Suppl 3):155-165.

　　[3] Bloomgarden ZT. New approaches to insulin treatment and glucose monitoring. Diabetes Care,1999,22:2 078-2 082.

　　[4] America Diabetes Association. Insulin administration. Diabetes Care,1998,21 (Suppl 1):S72-75.

　　[5] America Diabetes Association. Continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care, 1998, 21(Suppl 1):76.

　　[6] Chen HS, Wu TE, Jap TS,et al. Beneficial effects of insulin on glycemic control and beta-cell function in newly diagnosed type 2 diabetes with severe hyperglycemia after short-term intensive insulin therapy. Diabetes Care, 2008,31(10):1 927-1 932.

　　[7] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2007年版).

　　[8] Jellinger PS, Davidson JA, Blonde L, et al. Road maps to achieve glycemic control in type 2 diabetes mellitus: ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocr Pract, 2007,13(3):260-268.

　　[9] Rodbard HW, Blonde L, Braithwaite SS,et al.American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract, 2007,13 (Suppl1) :1-68.

　　[10] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2008. Diabetes Care, 2008, 31 (Suppl1):S12-54.