髂内动脉化疗栓塞在膀胱癌术后复发中的应用

    作者：张根山,周胜利,徐文杰,倪敬中　　作者单位：江苏省连云港市人民医院 介入科，222002
    膀胱癌是较为常见的恶性肿瘤之一，在男性泌尿生殖系统肿瘤中发病率已占首位[1]，近年来发病有明显上升趋势。传统的手术切除仍是治疗膀胱癌有效的手段，但容易复发，生存期短。这类患者，由于年龄较大，或有严重的心肺并发症而不宜或不愿再次手术治疗。我院1993年3月～2007年11月，对19例膀胱癌术后复发患者采用髂内动脉化疗栓塞，取得较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组膀胱癌患者共19例，男17例，女2例，年龄58～83岁，平均年龄68.2岁。均为外科手术后肿瘤复发，其中1例合并肝脏转移。所有患者病理检查提示为移行上皮细胞癌。主要临床表现为血尿，经止血治疗，效果不佳。因年龄较大，或有严重的心、肺、脑疾病而不宜或不愿再次手术治疗。所有患者在髂内动脉化疗栓塞治疗前，除下腹部影像学检查外，常规行心电图、胸片检查及实验室检查。

　　1.2 治疗方法 采用Seldinger技术穿刺股动脉，一般根据术前影像学检查结果，在肿瘤的对侧股动脉穿刺，如两侧均有病灶，则在右侧股动脉穿刺。分别置导管头于双侧髂内动脉造影，随后根据造影情况，进一步超选择插管，必要时使用微导管。置导管头于髂内动脉脏支肿瘤供血动脉内，注入化疗药物和栓塞剂。常用化疗药物为顺铂(DDP)、表阿霉素或吡喃阿霉素。灌注化疗结束后使用明胶海绵微粒及真丝线段作病灶栓塞、再用明胶海绵条或弹簧圈作供血动脉主干栓塞。栓塞术后常规行造影复查以评价栓塞效果。1例合并肝脏转移者，在髂内动脉化疗栓塞的同时行超选择性肝动脉化疗栓塞。病灶较大者4周后重复治疗1次。术后常规抗感染和对症支持治疗。并通过引流袋中尿液颜色改变，评价治疗效果。2周左右行B超、CT等影像学检查观察膀胱肿瘤大小。

　　2 结果

　　本组19例患者全部成功行双侧骼内动脉造影，并将导管置于肿瘤供血动脉开口处。髂内动脉造影可以清晰显示肿瘤供血动脉，供血动脉增粗、迂曲、不规则呈团状，实质期有明显的肿瘤染色。化疗栓塞后示肿瘤染色消失。本组患者在栓塞术后均可见尿液颜色变浅，16例患者2 d后尿液逐渐澄清;3例血尿症状明显改善，栓塞治疗止血成功率达到84%。治疗后8例患者出现轻度恶心、呕吐，对症处理后消失，无明显不良反应，未出现异位栓塞等严重并发症。2周后行B超、CT等影像学检查，12例肿瘤明显缩小。

　　3 讨论

　　3.1 血尿的控制 无痛性血尿是膀胱癌常见的症状，对于术后复发的患者亦是如此，本组19例患者均因为膀胱癌术后再次出现血尿症状就诊。虽然膀胱癌发展较慢，但长期的慢性失血可以使患者的体质明显减弱，部分患者贫血严重，影响患者的生活质量。控制肿瘤生长，缓解出血，改善生存质量是治疗原则。许多患者就诊时对长期尿血恐惧不安，迫切要求解决问题，甚至超过了对肿瘤本身的关注，因此控制出血是膀胱癌术后复发患者治疗的首要解决的问题。由于新生的肿瘤血管对血管活性药物不产生反应，故保守的药物止血治疗效果往往不佳[2]。早在20世纪70年代，Kubota等[3]即开始用髂内动脉化疗治疗浸润性膀胱癌。经导管膀胱供血动脉给药，可使膀胱肿瘤及盆腔区域组织有较长时间浓度较高的抗治疗效果明显优于静脉化疗，其疗效是静脉给药的2～10倍[4]。同时，经导管栓塞可将出血动脉的末梢分支及其近侧供血动脉主干同时栓塞，可以达到立即和止血的效果。

　　3.2 栓塞剂的选择 这非常重要。我们认为，手术后复发的患者，因术中血管结扎可能使部分器官血供减少，侧支循环不能及时建立，如果大量使用性末梢栓塞剂，可能出现膀胱壁坏死、穿孔。如果使用微导管超选择插入肿瘤供血区内，可使用性末梢栓塞剂;但如果导管位于髂内动脉脏支，好使用明胶海绵微粒;如果位于髂内动脉主干可使用明胶海绵条或弹簧圈栓塞，应禁忌使用液体栓塞剂，以防止膀胱穿孔，好组合使用各种不同效果栓塞的栓塞剂以获得佳的治疗效果。明胶海绵颗粒，它可分割成任意大小和形状，浸盐水后可以压缩，易于通过血管和导管开口，且价格低廉，但由于明胶海绵的可吸收性，一般栓塞后7 d开始吸收;另一方面由于明胶海绵颗粒较大，无法进入肿瘤末梢血管，只能进入直径较大的供血主干动脉，远端末梢血管仍然处于开放状态，可因侧支循环形成而重新恢复肿瘤血供。我们在使用明胶海绵颗粒之前，加用了真丝线段。由于丝线的直径比明胶海绵颗粒要小得多，它能进入更小的血管分支，能达到近似末梢栓塞的目的，安全性又明显增加。

　　综上所述，髂内动脉化疗栓塞术治疗膀胱癌术后复发患者能够有效改善症状，抑制肿瘤生长，提高生活质量，是一种安全、可靠、有效的姑息性治疗方法，可重复使用，应作为膀胱癌术后复发的治疗方法。