超声心动图对低龄患儿主动脉瓣狭窄瓣膜成形术的评价

         摘要
        目的：应用超声心动图评价因先天性主动脉瓣狭窄接受主动脉瓣成形术( AVP)低龄患儿的心脏结构及血流动力 学特点，探讨超声心动图在先天性主动脉瓣成形术中的临床价值。 方法：回顾分析39例因先天性主动脉瓣狭窄在我院接受主动脉瓣成形术的低龄患儿（年龄中位数23个月）的超 声心动图资料。将超声主要指标在术前、术后1周、l—3个月及6—12个月四个时间段的变化进行统计学分析。 
        结果：本研究中主动脉瓣分叶二叶与三叶比例约5.5：1，围术期共2例死亡。手术前、术后1周、1-3个月及 6—12个月后经胸超声测量数据相比较，术后各时间段主动脉瓣峰值流速( Vmax)及平均跨瓣压差(MPG)均较术前减 低[Vmax:(4.30±0.73) m/s,(2.65±0.78) m/s,(2.93±0.63) m/s,(3.01±0.83) m/s, P<O.01]; [MPG:(45.78±15.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),(18.24±10.08)mmHg,( 21.01±10.08)mmHg,(22.31±13.41)mmHg, P<O.01]；术后各时间较术前左心室射血分数( IVEF)无明显变化；左心室舒张末径(LVEDD)术后6-12个月较术后1周增加(P<o．05)： 相对室壁厚度( RWT)术后6～12个月较术前及术后1周减低(P<0.05)；主动脉瓣反流( AR)术后6—12个月较术前增加 ( P<O.01)。Pearson相关性分析显示主动脉瓣环内径(AA)与LVEDD呈正相关(r：0.648，P<O.01)，AA与Vmax呈负相 关（r=-0.205，P<0.05），RWT与Vmax呈正相关(r=0.196，P<0.05)。患儿中术前LVEF减低的6例，除1例死亡外， 其余5例术后6—12个月时LVEF较术前有所提高(P<0.05)。 结论：超声心动图可作为先天性主动脉瓣狭窄的影像诊断方法，在AVP术前诊断、术中监测及术后评价方 面发挥重要价值。 
        关键词超声心动图；主动脉瓣成形术
        随着医学新技术的不断涌现和人们对生活质量要求的提高，主动脉瓣成形术( AVP)近年来得到了日益广泛的应用。主动脉瓣成形术对于低龄的主动 脉瓣狭窄患儿更有不可替代的优势，可以促进低龄患儿的发育，并可扩大主动脉根部为今后再次手术置换瓣膜创造机会。超声心动图技术是诊断和评价 主动脉瓣畸形的主要依据，本研究对接受AVP的低龄患儿的超声心动图检查结果及临床资料进行回顾性分析，总结超声心动图在AVP中的价值和重要经 验，为先天性主动脉瓣畸形患儿的诊治提供依据。 
        1资料与方法 
        研究对象：回顾分析2010-03至2014-09因先天性主动脉瓣狭窄在我院心外科接受主动脉瓣成形 术的患儿共39例，单纯主动脉瓣上狭窄或者先天 性心脏病合并主动脉瓣反流者不纳入本次研究范围。 术前资料显示患儿以男性为主（男32例，女7例）， 年龄中位值23 (4，65)个月，体重中位数9.8(6.7， 16.0) kg，主动脉瓣环内径(AA)(11.62±3.24)mm。 患儿大部分主动脉瓣分叶为二瓣化，三叶者仅6例，二叶与三叶比例约5.5:1。39例患儿中仅15例为单纯先天性主动脉瓣狭窄患儿，其余24例均合并其它心脏结构异常：其中合并细小动脉导管未闭患儿8例( 20.5 0-10)，二尖瓣脱垂或二尖瓣器异常7例 ( 17.go-/o)，主动脉瓣上狭窄5例(12.8%)，主动脉缩窄4例(10.3%)，室间隔缺损1例(2.6%)，右心 室流出道及肺动脉狭窄2例(5.1%)，房间隔缺损及 卵圆孔未闭共5例( 12.8%)，下腔静脉肝段缺如及无名静脉走行变异1例(2.6%)，左心室流出道狭窄 1例(2.6%)。术前出现心包积液2例。6例术前左心室射血分数( IVEF)≤50%。2例患儿围术期死亡， 死亡率约5.1%。39例患儿AVP具体手术方式为：1例重症患儿先接受经胸主动脉瓣球囊扩张，再接 受外科主动脉瓣成形术；10例患儿接受经胸主动 脉瓣球囊扩张；13例患儿接受单纯交界切开成形术；15例患儿接受复合成形术（在交界切开的基础
上进一步修复瓣叶组织：3例扩大切除瓣叶增生组织，4例主动脉根部加宽成形，l例瓣叶折叠，1例瓣叶悬吊）。21例患儿同时矫治合并畸形：其中同时结扎细小动脉导管8例，二尖瓣成形术5例，升主动脉及主动脉弓成形6例，左心室流出道疏 通术1例，右心室流出道疏通术1例，主肺动脉及中心肺动脉重建1例。 仪器及方法：经胸超声心动图选用Philips IE33超声仪．S5-I探头，S8-3探头；GE Vivid E9超声仪，4S探头，6S探头。术中应用GEVividl 6t及9t探头，所有患儿术前超声心动图评价主动脉瓣叶发育情况，常规测量AA、左心房前后径(LA)、左心 室舒张末期前后径( LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、 左心室后壁厚度( PWT)、主动脉瓣峰值流速Vmax、 主动脉瓣平均跨瓣压差( MPG)，M型法测量LVEF， 根据反流束宽度与左心室流出道内径比值及反流束 长度把反流量分级为：微量、少量、少一中量、中量、 中一大量、大量。术中进行经食管超声心动图监测 跨瓣流速及反流变化。术后l周内、术后1—3个月、 6～12个月复查经胸超声心动图。半定量记录主动脉 瓣反流( AR)。AR:无反流记为O，微量、微少量反 流记为0.5，少量反流记为l，少一中量反流记为1.5， 中量反流记为2，中量以上反流记为3。计算相对室壁厚度( RWT)=(IVS+PWT)IIVEDD。  统计学分析：应用SPSS16.0统计学软件。连续 变量以均数±标准差表示。患者手术前后指标比较 采用单因素方差分析检验，对连续变量进行Pearson相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。 
        2结果
        手术前、后经胸超声心动图测量数据相比较
        （表1）：Vmax及MPG术后1周，术后l—3个月， 术后6～12个月均较术前减低，差异有统计学意义 ( F=36.342、38.362，P<O.01)；LVEF术后各时间点较术前无明显变化，差异无统计学意义；LVEDD术 后6—12个月较术后1周增加，差异有统计学意义（F=3.088，P<0.05）；RWT在术后6—12个月较术前 及术后1周均减低，差异有统计学意义(P<0.05)； AR在术后6—12个月较术前增加，差异有统计学意 义( P<O.OI)。

Pearson相关性分析（表2）：Pearson相关性分析显示AA与LVEDD呈正相关(r=0.648, P<O.01)， AA与Vmax呈负相关（r=-0.205, P<0.05），RWT与Vmax正相关(r=0.196, P<0.05)。LVEF的改变 与LVEDD呈负相关（r=-0.301, P<O.OI），LVEF与 \'max呈正相关(r=0.241, P<0.05)，LVEF与RWT呈正相关( r=0.290, P<O.01)

        患儿中术前LVEF减低的6例，除1例死亡 外，其余5例术后Vmax下降，与术前比较差异有统计学意义[术前( 3.50±0.83)m/s；术后l周 ( 2.28±0.66)m/s；术后1～3个月(2.98±0.26)m/s： 术后6—12个月(2.70±0.40)m/s；F=3.665，P<0.05]， 术后6～12个月时LVEF较术前有所提高，与术前比 较差异有统计学意义[术前( 32.40+ 12.05)%vs术 后6～12个月(59.20±17.24)%，P<0.05]。 
        3讨论
        主动脉瓣成形术起源于心脏外科的早期时代，1960年Starr等‘11首先报道了纠治主动脉瓣反流并
室间隔缺损的手术方法，以后有许多医生应用主动脉瓣成形技术治疗主动脉瓣反流。近年来，随着成人房室瓣膜修复技术发展成熟并逐步规范化，使更多患者免除了置换人工瓣膜及服用抗凝药物的风险，提高了生活质量。主动脉瓣成形术在更多的关注下得到了进一步的发展，应用于主动脉瓣狭窄、 感染性心内膜炎累及自体及生物瓣膜、主动脉根部扩张的治疗较以往明显增加了.常用的手术方法包括进行交界切开、瓣膜结节削切术、瓣环成形、 瓣叶游离缘的加强、瓣叶高度重建、交界悬吊、窦管交界处的加宽或折叠等，部分技术需要使用经戊 二醛处理的心包片在过去的三十年内，主动脉瓣球囊扩张技术及Ross手术方法的出现很大程度上影响了儿科患者中主动脉瓣疾患的治疗策略。20世纪80年代中期， 主动脉瓣球囊扩张术发展成熟，在有经验的医师操作下可使儿童及青少年患者在10年左右的时间段内免除再次手术，目前这种技术在儿童和青少年中仍然是一种标准的治疗方案。20世纪90年代中期， Ross手术盛行，其对预后的影响直到近才得到结 论，即术后约四分之一的患儿因自体肺动脉瓣进行性扩张在二十年内需再次手术。 
        低龄儿童患主动脉瓣狭窄时瓣叶形态以二瓣化畸形为主，往往伴有瓣环、主动脉根窦部发育不良，重症主动脉瓣狭窄患儿左心室出现显著向心性 肥厚、心肌收缩力下降。因左心室搏出量减少且无法进行人工瓣膜置换，严重制约患儿发育；预后极差。主动脉瓣成形术在低龄儿科患者中的应用由于对医师技术、经验要求极高，目前能够开展的心脏中心十分有限，国内外文献中均缺乏大样本 的报道.我院小儿外科中心近年来率先积极 开展、灵活运用经胸主动脉瓣球囊扩张术、主动脉瓣交界切开术救治重症主动脉瓣狭窄患儿，经本研 究证实，可有效减轻瓣口梗阻，促进心室发育，给患儿带来福音。本研究中术后1周，术后1~3个月， 术后6—12个月主动脉瓣口峰值流速及平均跨瓣压 差均较术前明显减低，两种成形技术均使瓣口梗阻 得到了有效解除，出院前仅3例患儿Vmax仍大于 3.5 m/s，随访期间新增4例，6～12个月较术后早期 有上升趋势，提示部分患儿未来需要选择时机进行进一步干预。主动脉瓣反流在术后逐渐增加，术后 6—12个月较术前有明显增加，但出现中度以上反 流的患儿仅有1例，为接受球囊扩张患儿。由于术后早期为减轻循环负荷均严格控制患儿人液量，且有5例同期接受MVP术的患儿术后左心室容量负荷明显下降，术后1周时患儿心脏各腔室内径均小，本研究中患儿术后生长发育改善，LVEDD出现逐步上升，术后6—12个月与术后1周比上升显著： LVEF及AA均呈现上升趋势，但由于随访时间较短，尚无明显统计学差异。随着术后Vmax明显下降， RWT在术后6—12个月呈现明显减低，说明左心室腔发生良性重构。约92%的患儿术中接受了经食管 超声心动图监测，其中4例在AVP术前对声窗欠佳 患儿精确测量瓣环，为临床医师准确选择球囊型号提供依据。每例经食管超声心动图检查患儿均在瓣膜成形术后即刻进行疗效评估，不仅证实瓣口流速 下降与术中测压情况相符，更能实时评价AR变化避免严重并发症，有3例术后即刻发现瓣口反流量较术前增加及时调整手术策略，为手术的成功开展 提供了有力支持。2例死亡患儿其中一例术前LVEF仅30%，且有中量心包积液，瓣口极度狭窄呈小孔型开放，在接受经胸球囊扩张术后早期因心跳骤 停抢救无效死亡；另1例患儿术前室间隔呈非对称性显著肥厚且合并右心室流出道及肺动脉狭窄，接受主动脉瓣及瓣上狭窄矫治术、右心室流出道疏通 术、主肺动脉及肺动脉中心分支重建术，术中停机 困难，经体外膜肺氧合术抢救无效终因心功能衰竭死亡。其余5例术前射血分数明显降低的重症患儿在狭窄解除后6～12个月时射血分数有明显改善。 
        本研究的局限性主要存在于以下几个方面：(1)回顾性摘录历次检查单测量数据，由于不同人员、 仪器检查可能存在测量误差。(2纳入的病例数量较少，随访时间较短。(3)部分患儿术前合并其它心脏畸形，因对部分畸形予以术中同期矫治，可能对超声心动图指标的变化产生不同影响。 总之，AVP的成功开展为低龄主动脉瓣重度狭 窄患儿带来希望。超声心动图作为的影像诊断方法在AVP术前诊断、术中监测及术后评价随访中 均可发挥重要价值，是手术成功开展的重要保障低龄患儿AVP术后远期的预后情况尚需进一步研究．
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        （收稿日期：2015-03-06） （编辑：汪碧蓉）