体外循环心脏术后急性肝功能损害的危险因素分析

　作者：许卫江,刘彬,陈昌　　作者单位：武汉亚洲心脏病医院 ICU，湖北 武汉 430030

　　【摘要】目的通过分析体外循环心脏手术后肝功能损害的危险因素，认识心脏手术后肝功能损害的发生规律及特点。方法：对397例体外循环心脏手术后发生肝功能损害的相关因素进行单因素和多因素分析。结果：单因素分析显示: 高龄、风湿性心脏病、慢性病毒性肝炎、术前右心衰、肝淤血、黄疸、腹水、术后严重感染、乳酸酸中毒、低心排血量及低氧血症等因素可能会导致术后急性肝功能损害的发生;多因素分析显示: 术前就有肝功能损害、手术中体外循环时间长(超过2 h)、手术出血多导致血制品输入量超过1 000 ml、术后低心排血量以及低氧血症是术后急性肝功能损害发生的独立危险因素。结论：体外循环心脏手术后肝功能损害是多种因素共同作用的结果，应提高对围术期肝功能损害危险因素的认识，正确指导临床治疗，从而避免术后急性肝功能衰竭的发生。

　　【关键词】 体外循环,心脏外科手术,肝功能不全,危险因素

　　Abstract：ob[x]jective:To analysis the risk factors,which lead to liver damage after cardiopulmonary bypass surgery.Methods:Multivariate Logistic regression analysis was performed in 397 patients with liver damage after cardiopulmonary bypass surgery.Results:One|way analysis indicated : which lead to liver damage after cardiopulmonary bypass surgery were senility,rheumatic heart disease,chronic viral hepatitis,right heart failure before operation,hepatic congestion,jaundice,ascites,severe infection after operation,lactic acidosis,low cardiac output and hypoxemia; multivariate analysis indicated: the independent risk factors lead to liver damage after cardiopulmonary bypass surgery was liver damage before operation,longer cardiopulmonary bypass time(over 2 h),blood transfusion over 1000ml,low cardiac output or hypoxemia.Conclusion:Multiple risk factors lead to liver damage after cardiopulmonary bypass surgery;recognize these risk factors and instruct clinic treatment can avoid the liver damage after cardiac bypass operation.

　　Author′s　address：Department of ICU，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan，Hubei，430022，China

　　Key words：Extracorporeal circulation;Cardiac surgery;Hepatic inadequacy;Risk factors

　　肝功能损害是体外循环心脏直视手术后的严重并发症之一。为认识体外循环心脏手术后肝功能损害的发病规律和特点，从而提高其预见性，进一步提高医疗质量，本研究对397例体外循环心脏手术后急性肝功能损害病例资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院2007年1～12月开展体外循环心脏手术患者共计3 356例，术后经实验室肝功能检查证实存在肝功能损害病人397例，占11.83%，其中男226例，女171例，年龄22～79，平均(50±16)岁。肝功能损害诊断标准：以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT，正常值0～46 IU/L)或(和)血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST，正常值0～46 IU/L)超过正常值;伴有血清总胆红素(TBIL，正常值2～22 μmol/L)或(和)血清直接胆红素(DBIL，正常值0～5.9 μmol/L)升高[1]，并经血清肝炎抗原抗体系统检查除外各种类型急性病毒性肝炎。

　　1.2 方法

　　每一病例记录如下指标: 是否是高龄(≥65岁)、患风湿性心脏病，术前是否有慢性病毒性肝炎、右心衰、肝淤血、术前黄疸、腹水，是否有手术体外循环时间≥2h、血制品输入超过1 000 ml、术后低心排、严重感染、乳酸酸中毒、低心排血量及低氧血症等。首先对相关变量进行单因素分析，然后对单因素分析有意义的变量再进行多因素分析。

　　1.3 统计学方法

　　单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用多因素非条件Logistic回归模型。

　　2 结果

　　2.1 体外循环心脏手术后肝功能损害高危因素的单因素分析

　　见表1。

　　2.2 体外循环心脏手术后肝功能损害高危因素的多因素分析

　　多因素非条件Logistic回归分析结果显示，术前肝功能受损、体外循环时间≥2h、血制品输入≥1 000 ml、术后低心排血量以及低氧血症等是导致体外循环心脏手术后急性肝功能损害的重要危险因素(优势比越大,该因素致病的危险性越大)，见表2。

　　表1 体外循环心脏手术后肝功能损害高危因素的单因素分析结果(略)

　　表2 体外循环心脏手术后肝功能损害危险因素的多因素分析结果(略)

　　3 讨论

　　本组资料多因素分析结果显示体外循环心脏手术后肝功能损害与围术期多种因素有关，其中术前就有肝功能损害，手术中体外循环时间超过2 h，手术出血多导致血制品输入量大(超过1 000 ml)，术后低心排血量以及低氧血症这几种因素是体外循环心脏手术后肝功能损害发生的独立危险因素。

　　从临床资料可以看到心脏手术前肝功能正常的病人，术后肝酶升高程度不是很严重，而以胆红素水平升高为主，尤其是在术后前几天。通过积极治疗，肝酶升高及高胆红素血症一般都能很快恢复。但是术前就存在长期心功能不全的患者，特别是存在右心功能不全、体循环淤血、肝淤血的患者，往往术前就会有肝功能损害，有心源性肝功能不全的表现：例如低蛋白血症、高胆红素血症、凝血机制障碍，严重的会出现腹水等表现，加上原本的心功能不全，还会有胸水以及心包积液。这类患者在术后肝功能损害会进一步加重，表现为肝细胞急性坏死：肝酶明显升高，胆红素迅速升高，临床出现较重的黄疸。如果肝功能损害治疗不及时，再加上体外循环手术本身的打击，很容易就会发展成为多器官功能不全(MODS)，处理起来就会更加困难，病死率也会很高。

　　一般认为体外循环手术后黄疸的发生率为10%～21%，瓣膜手术患者会更高[2]。本组资料显示术后黄疸的发生率为11.83%，特别是长时间体外循环(超过2 h)是术后肝功能损害独立危险因素。目前体外循环技术日臻成熟，加上临床上更多地使用膜式氧合器，从而减少了细胞破坏、栓塞和炎症介质释放，均有利于术后心功能及肝功能恢复。但是体外循环对机体有其特殊的病理生理特点,它不仅影响肝脏功能,而且对全身重要脏器及微循环都会产生影响。体外循环中是一种控制性人工休克状态，一种非生理状态[3，4]。体外循环中非搏动性血流,会减少术中肝脏灌注，导致肝功能损害。并且体外循环期间血流重新分布，虽然脑、肾等重要脏器的血流基本不变，但是腹腔脏器的血流明显减少，从而导致肝脏的低灌注，造成术后肝功能损害[5]。尽管肝脏缺血耐受性强于心脑肾等器官，但如果术前就长期存在肝脏淤血，缺血性改变的话，这时就会极大地削弱肝脏的缺血耐受性。而且体外循环心脏术后早期6 h内，肝脏血流同样也是明显减少的[6]。因此术中、术后保持肝脏充分的血流有利于肝脏的保护[7]。除此之外，体外循环手术中的一些微栓、细胞毒素、以及体外循环所引起不同程度的全身炎症反应综合症都会使代谢活跃的肝细胞受到损伤，对肝功能产生影响。

　　术后低心排血量及低氧血症除了直接引起肝脏灌注压不足，导致肝脏缺血缺氧损害外，低心排血量同时造成体循环淤血及肝淤血，致使肝小叶水肿、肝窦扩张，直接压迫毛细胆管造成胆汁排泄能力降低，进一步加重临床黄疸。

　　大量输血，尤其输血量超过1 000 ml是体外循环心脏手术后肝功能损害的独立危险因素。输血可引发各种微栓子形成, 并且大量输入库血中所含有的细胞碎片,都可以直接影响肝脏的正常功能。大量血制品输入所导致的异体蛋白大量进入体内,也会破坏肝细胞自身的免疫保护机制。大量快速输血同时也导致了机体内环境紊乱及凝血功能障碍,同样影响肝脏的供血及代谢。另外,围术期需要大量输血的病例往往手术操作复杂、创伤面大、体外循环时间长,因此，术后肝功能损害的机会明显增加，程度也会更加严重，更易发生严重的黄疸及MODS。

　　除了以上几种因素外，单因素分析显示，术前合并慢性病毒性肝炎，风湿性心脏病，术前右心衰、肝淤血、腹水、严重感染、高龄等因素可能也与体外循环心脏手术后肝功能损害的发生有关。

　　有人认为对于术前肝功能损害轻微的轻度慢性乙型肝炎及肝功能正常的乙肝病毒携带者，体外循环手术是安全的[8];但从本资料看，术前合并慢性病毒性肝炎以及HBsAg携带者术后肝功能损害较为突出，因此病人在做体外循环手术时应受到一定限制。我们的经验是对病毒活跃复制的慢性肝炎，建议治疗肝炎后择期手术，而对HBsAg携带者则应注意在围术期加强肝功能维护，避免术后肝功能损害进一步加重。

　　本研究结果说明，正确了解体外循环心脏手术后急性肝功能损害的发病风险，指导治疗，可避免发生或减轻术后急性肝功能损害，减少MODS的发生，终降低病死率。