食管鳞癌与病毒致癌关系的研究进展

　　作者：陈正言　　作者单位：江苏省如皋市人民医院，江苏 如皋

　　【摘要】 食管鳞癌与病毒关系目前研究较少，文章根据已有资料对人乳头状瘤病毒、Epstein-Barr病毒和乙型肝炎病毒等与食管鳞癌的关系作一回顾和综述。

　　【关键词】 食管肿瘤

　　食管鳞癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，病因至今仍不明。我国学者在食管癌高发区对食管鳞癌的病因进行过探索，取得了一些积极的成果。但随着社会进步和经济发展，过去所总结出来的食管鳞癌发病危险因素，如进食过快、过烫、吃霉变食物、进食亚硝酸盐含量高的食物、社会经济地位低下、饮沟塘水等现象已明显减少，甚至早已不存在，但食管鳞癌的发病率和死亡率并未有大幅度下降。在一定程度上说明过去的研究可能存在偏倚或有新的致癌物出现。病毒致癌学说是研究较少但逐渐活跃的领域，本文就病毒与食管鳞癌关系研究情况作一综述。

　　1 人乳头状瘤病毒

　　人乳头状瘤病毒(HPV)是一组DNA病毒，共有8个开放读码框架，至少有60多个基因型。1982年报道从良性和恶性食管乳头状瘤中检出HPV。食管鳞癌的HPV检测结果差异较大，检出率从0到50%[1，2]。Syrijanen[3]报道1 485例食管鳞癌应用原位杂交检测，22.9%的患者癌组织中HPV DNA阳性;而另有2 020例食管鳞癌患者应用PCR 法检测法，15.2% HPV DNA阳性。同时该作者发现高发区HPV感染率也高，HPV可能在食管癌发病的地区性差异中起重要作用。Matsha等[4]报道南非食管癌HPV感染病毒株型别，50例食管鳞癌标本中有23例 HPV DNA 阳性，序列分析表明：HPV11 占多数(11例)，HPV39、16、52分别为7例、2例、1例，另2例未定。邢鲁奇等[5]对我国河南高发区100份食管癌手术标本应用PCR检测发现，HPV DNA阳性率为26%，对其中20份应用多重PCR检测，HPV6/11型5例，HPV16型12例，HPV18型3例，以HPV16型为主，证明我国食管鳞癌中存在HPV感染。Shen等[6]对广东176例食管癌新鲜切除标本，应用PCR检测HPV，发现HPV6、11、16、18在癌组织、癌旁组织和正常黏膜中总表达率分别为65.5%、69.1%和60%，进一步分析发现在癌细胞中主要是高危的HPV16、18，而在癌旁正常黏膜中主要是低危的HPV6、11。HPV16、18在癌组织中总感染率为54.5%，在癌旁组织为19.5%，在正常黏膜为11.7%。陆明哲等[7]对河南安阳食管鳞癌高发区30例手术标本用多对引物进行PCR、原位杂交及原位PCR、免疫组化检测，PCR法检出HPV-L1通用型阳性率为10%，HPV16-E6阳性率为60%，HPV16-E7阳性率为63.3%，HPV18-E6检出率为6.7%。原位杂交和原位PCR检出HPV16-E6阳性率为53.3%。HPV-L1的低检出率及HPV16-E6、HPV16-E7基因的高检出率可能提示在肿瘤细胞中HPV常以部分丢失的形式整合，E6、E7常在整合中保留。

　　希腊学者Lyronis等[8]在30例食管鳞癌和27例正常食管标本中应用PCR检测HPV和EBV。结果30例食管鳞癌中HPV DNA阳性17例(阳性率56%)，其中15例为HPV18，1例为HPV16，另1例为HPV6、11、16、18、33混合感染;而27例正常食管标本中仅6例HPV DNA阳性(阳性率22.2%)，其中5例为HPV18，1例为HPV16。食管鳞癌组与正常对照组HPV感染率差异有统计学意义，并发现HPV感染与年龄、性别、吸烟饮酒情况、肿瘤分化程度和分期无关。所有标本中均未检出EBV DNA。

　　p53基因突变在食管鳞癌发生中起重要作用，但陆明哲等[7]研究发现p53蛋白表达与癌组织中HPV的存在关系不大。Astori等[9]在意大利食管鳞癌高发区应用 PCR法检测33个活检标本(17个为癌组织，16个为癌旁正常组织)中HPV DNA，并对p53基因进行测序。结果也发现17例患者中有8例存在HPV DNA，8例中有4例为HPV16，癌组织和癌旁正常组织HPV阳性率分别为47.1%(8/17)和25.0%(4/16)，仅在2个HPV阴性的标本中检测到p53突变，且突变仅存在癌组织中。

　　Castillo等[10]报道来自哥伦比亚和秘鲁的食管鳞癌患者分别为47例和26例，共73例，应用PCR、斑点杂交法检测HPV并进行分型。共21例食管鳞癌检出HPV(占29%)。6例哥伦比亚患者(13%)和5例秘鲁患者(19%)为HPV16;10例哥伦比亚患者(21%)为HPV18，而秘鲁患者未检出HPV18。哥伦比亚和秘鲁的食管鳞癌发病率相似，虽然秘鲁患者HPV16感染率略高，但HPV18的感染率却明显低于哥伦比亚患者(P=0.011)。同时发现食管鳞癌中HPV16和/或18阳性与p16的表达无相关性，而p16的表达缺失在食管癌的发生中起重要作用。

　　对HPV致癌作用也进行了一些体外实验研究。沈忠英等发现[11~13]，HPV18-E6，-E7能诱导人食管上皮细胞永生化;并发现亚硝基吡啶能促进HPV18-E6，-E7诱导的永生化食管上皮向恶性方向转化，丁酸钠也有同样的促癌作用。这些研究说明HPV致癌可能并非单独作用，而是与其他致癌物协同作用导致癌变。

　　Kamangar等[14]在中国林县对99例食管鳞癌，100例贲门腺癌和70例胃腺癌患者与381例年龄和性别与患者相匹配的对照组进行比较，应用型特异性酶联免疫吸附法检测血清HPV抗体，结果：食管鳞癌HPV16、HPV18和HPV73的调整OR值及其95%可信区间分别为1.6(0.8~3.3)、1.0(0.4~2.2)和1.3(0.6~2.5)，显示无统计学联系。同时HPV与贲门癌和胃癌也无关系。

　　综上，对HPV与食管鳞癌的关系研究较多，且多数研究均能检出HPV，各地检出的HPV型别不同，我国主要以HPV16、18型为主。但大多数研究仅限于检测病毒的存在，而病例对照研究却显示血清HPV抗体与食管鳞癌发病并无统计学联系。目前还缺乏大样本的流行病学研究，特别是分子流行病学研究;同时也缺乏对致癌机制的探讨，远没有HPV与宫颈癌的关系那样肯定，故应进一步深入研究。

　　2 Epstein-Barr病毒(EBV)

　　EBV是一种普遍存在的DNA病毒。我国台湾学者首先报道在食管鳞癌组织中检出有EBV存在。陶仪声等[15，16]应用PCR技术在广州和郑州两地对48例食管鳞癌组织中EBV DNA进行检测，发现广州地区食管鳞癌中EBV DNA检出率为95.8%(23/24)，郑州地区检出率为19.6%(4/24)，认为广州的食管癌可能与EBV有关，而郑州的食管癌与EBV无关。对河南的24例食管鳞癌病人进行p53免疫组化检测，发现4例EBV DNA阳性者中3例p53表达强阳性(3/4)，而20例EBV DNA阴性者仅9例p53表达阳性(45%)，两者差异有统计学意义，说明EBV致癌可能与p53有关。但这一研究病例数少，EBV是否一定是致癌因素尚没有充分证据。陆明哲等[7]在对河南安阳食管鳞癌高发区30例手术标本应用PCR法检测，未发现有EBV DNA存在。日本学者Yanai等[17]在36例食管鳞癌切除标本中应用原位杂交检测EBV编码的RNA1(EBER)，并应用实时定量PCR法检测其中3例EBV DNA，结果无一例阳性。Chang等[18]对我国北方高发区103例食管鳞癌标本应用原位杂交和PCR法检测，未发现EBV DNA存在，亦未发现巨细胞病毒、疱疹病毒存在。泰国学者Sunpaweravong等[19]对泰国的104例食管鳞癌手术标本中检测EBER，无一例阳性。但德国学者Awerkier等[20]应用巢式PCR检测23例食管鳞癌和14例食管腺癌中的HPV DNA，结果均为阴性，而却有35%的食管鳞癌和36%的食管腺癌显示EBV DNA阳性。这个研究病例数少，难以说明问题。

　　总之，目前对EBV与食管癌关系的研究较少，结论也不一致。但多数研究认为EBV与食管鳞癌无关，确切情况仍需进一步探索。

　　3 乙型肝炎病毒(HBV)

　　乙型肝炎病毒与食管鳞癌的关系过去研究很少，文献中仅有零星报道[21]在食管鳞癌组织和癌旁组织中检出有乙肝病毒抗原表达。我们[22]在病例对照研究中发现血清HBsAg阳性是食管鳞癌发病的独立危险因素(OR值为6.19)。其后进行了系统的研究[23，24]，对食管鳞癌100例和内镜正常食管者60例，内镜活检组织作病理检查和免疫组化检测HBV 标志产物HBsAg、HBcAg，同时检测Rb、c-myc异常表达。结果显示：①食管鳞癌癌组织和癌旁组织 HBsAg和/或HBcAg表达率分别为33% 和28%，总表达率42%，明显高于对照组(10%)。在癌组织、癌旁异型增生和癌旁正常组织中，HBsAg和/或HBcAg表达阳性率差异无显著性。②食管鳞癌癌组织中HBsAg和/或HBcAg表达阳性者Rb和c-myc表达阳性率和表达强度等级均明显高于HBsAg和/或HBcAg表达阴性者。癌旁异型增生中，HBsAg和/或HBcAg表达阳性者Rb表达强度等级明显高于HBsAg和/或HBcAg阴性者，但表达阳性率差异无统计学意义;c-myc表达阳性率在HBsAg和/或HBcAg阳性者明显高于HBsAg和/或HBcAg阴性者，但表达强度差异无统计学意义;癌旁正常鳞状上皮HBsAg 和/或 HBcAg阳性者与阴性者比较，Rb和c-myc表达阳性率和表达强度等级差异均无统计学意义。从癌旁正常鳞状上皮→癌旁异型增生→癌组织，HBsAg和/或HBcAg 表达阳性者与表达阴性者比较，Rb和c-myc表达阳性率和表达强度差异有逐渐增强趋势。提示HBV通过影响Rb和c-myc的致癌机制。③胃癌和结直肠癌癌组织和癌旁组织中亦有HBsAg和/或HBcAg表达，但总表达率分别为16.7% 和19.0%，明显低于食管鳞癌，差异有统计学意义。④组织HBsAg和/或HBcAg表达与血清HBsAg阳性呈中—高度一致。

　　我们进行队列研究[25]也显示，随访6年，血清HBsAg阳性队列550例，食管鳞癌人年发病率为0.65%，明显高于881例HBsAg阴性队列的0.15%，RR=4.42，95% CI∶1.62~12.06。以上研究从分子水平和流行病学上初步证明HBV与食管鳞癌有关，是致癌危险因子之一。

　　总之，病毒与食管鳞癌有一定的关系，且可能是独立危险因素，并可能与其他致癌因素协同作用而致食管鳞状上皮癌变，尤其是人乳头状瘤病毒和乙型肝炎病毒，但这些研究仍是初步的，确切机制仍有待深入探讨。随着病毒和基因检测技术的发展和完善，大规模流行病学特别是分子流行病学的开展，必将搞清病毒与食管鳞癌的关系，为食管癌防治开辟一条新途径。