类似椎管肿瘤的巨大游离型腰椎间盘突出症1例临床分析

　作者：李辉,周进林,罗昂　　　作者单位：贵阳，解放军44医院骨科

　　【关键词】 游离型椎间盘突出症;治疗

　　1　病例资料

　　患者男，42岁，银行职员。于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，无双下肢放射痛，经休息后可缓解，未引起重视，之后症状反复发作并伴左下肢放射性痛，1个月前出现双侧小腿疼痛，夜间疼痛明显，伴双下肢麻木，严重时行走困难，在院外行推拿、按摩、小针刀、封闭等治疗效果不佳。5天前出现双下肢无力，不能站立，大便困难，小便不能自解。于2010年11月18日以“1.腰椎管肿瘤 ? 2.腰椎间盘突出症3.马尾综合症”收入院。查体：腰椎生理弯曲平直，屈伸活动受限，腰4、5棘突压痛不明显，椎旁叩痛，鞍区及会阴区感觉减退，提睾反射存在，肛周反射未引出，双侧坐骨神经行径区压痛，股神经牵拉实验可疑，髋关节活动可，双侧直腿抬高实验30°阳性，左侧股四头肌肌力3级，左小腿伸趾、屈趾肌力1-级;右侧股四头肌肌力4级，右小腿伸趾、屈趾肌力3-级;双膝以下感觉减退，以小腿外侧及足背为甚，左侧较右侧重。双侧膝反射、跟腱反射未引出，霍夫曼征及巴彬斯基征阴性。X片示腰椎生理弯曲变直，椎间隙未见明显狭窄。院外CT示腰4～5椎间盘突出，椎体下缘见骨质破坏。腰段MRI示：腰4～5椎体后缘低信号突出影，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄，腰4、5椎体后缘椎管内见条形等T1等T2信号影，边界不清。初步诊断：1.腰4～5椎间盘突出症(游离型)2.腰椎管肿瘤待排?3.马尾综合症。因患者腰椎管受压，有明显的神经损害体征，椎管内占位性质不能确定，手术探查指征明确，于2010年11月20日在全麻下行后路腰5半椎板切除减压、探查、肿物清除，腰4～5椎间盘髓核摘除术。

　　手术方法：患者全麻，俯卧位，经后方入路，充分显露左侧腰4、腰5椎板及椎板间隙，在腰4椎板下缘剥离并咬除黄韧带，再剥离腰5椎板上缘，作腰5左侧半椎板有限切除，显露硬膜外腔，见腰4椎管下部、腰5椎管明显狭窄，硬膜囊搏动消失，被一灰白色组织填充，硬膜囊明显受压，与周围组织轻度粘连，认真剥离压迫物与硬膜囊粘连带，仔细辨认后认为压迫物为巨大的游离椎间盘组织，髓核钳钳夹游离髓核后缓慢摇拽摘除游离椎间盘组织，取出约4.5cm×2.0cm×0.8cm大小组织，探查发现腰4～5左侧椎间盘后缘有一明显破口，腰5神经根张力高，肿胀，色泽暗红，椎管内静脉丛扩张，进行神经根管扩大减压，将腰4～5椎间隙内残存椎间盘组织摘除，再于腰4～5右侧椎板间隙开窗减压，探查右侧椎管及神经根管是否有游离间盘组织，检查硬膜囊弹性可，无脑脊液渗出，椎管减压满意，腰5双侧神经根压迫解除，神经根管无明显狭窄及粘连，放置负压引流管，清点纱布、器械无误后，逐层缝合手术切口。术后将摘除物送病理检查，常规应用激素、脱水剂3天，抗生素5天，并予神经营养药物、理疗、高压氧治疗10天。

　　结果：患者术后天即感腰部疼痛明显缓解，双下肢轻松，痉挛性疼痛消失，双膝以下麻木感减轻。术后第6天，鞍区及会阴区麻木感减轻，自行排出大便，但小便仍不能自解，留置导尿，12天伤口拆线后出院。出院时查体：鞍区及会阴区感觉较前轻度好转，提睾反射存在，肛周反射仍未引出，双侧直腿抬高实验阴性，双侧股四头肌肌力4级，左小腿伸趾、屈趾肌力2-级，右小腿伸趾、屈趾肌力3级，双膝以下感觉障碍减轻。病理结果为“退变的髓核组织和纤维环”。术后1月随访时患者鞍区感觉较前明显改善，大便基本恢复正常，仍需间断导尿，左小腿肌力3-级，右小腿肌力3+级。术后2月随访时患者会阴区中线处皮肤感觉稍差，肛周反射存在，双下肢感觉恢复良好，左小腿肌力3+级，右小腿肌力4级，小便仍需多次排尿结合腹部按压才能将膀胱内大部分尿液排出。术后4月随访时，双下肢感觉及肌力恢复良好，排尿功能基本恢复至患病前水平。

　　2　讨　论

　　游离型椎间盘突出症是指纤维环全层破裂，髓核组织脱出于纤维环外，与椎间盘完全分离进入椎管内[1]。发生率约占腰椎间盘突出的0.8%～4.0%。破裂的髓核可沿破裂翻转的纤维环软骨板形成的“斜坡”下行或上行，致突出的髓核不与椎间隙在同一水面[2]，由于髓核游离于椎管内不同位置，可压迫上或下位神经根，若游离髓核较大，可引起占位效应。早期除具有腰部活动受限，棘突、椎旁压痛和明显放射痛外，多有单根神经受压导致感觉、运动、反射障碍表现，而随着游离髓核部位及体积的变化而发展到多根神经受压，甚至出现马尾综合征表现，临床症状与椎管内肿瘤极易混淆[3]。椎管内肿瘤是生长于脊髓、神经及其附属组织的肿瘤，因肿瘤刺激压迫可产生根性痛，其引起的临床症状可分为神经根刺激期、脊髓部分受压期、脊髓完全受压期。初期表现在邻近肿瘤受压的神经根所支配区域内的神经根性疼痛或感觉异常，在咳嗽、劳累时加重，脊椎及椎间压痛不明显，有明显夜间静息性、间歇性疼痛。MRI是目前鉴别游离型椎间盘突出和椎管内肿瘤的方法，MRI不仅能显示腰椎间盘形态、椎管内病变部位、范围、肿瘤形态，有无水肿、出血、钙化、空洞等改变，显示脊髓和神经根移位、受压和肿胀征象还可对肿瘤的性质做出初步诊断[4]。MRI对于诊断本病、判断预后以及制定手术方案具有指导意义。

　　本例患者无明显外伤史，病程进展缓慢，渐进性出现神经根和马尾损害，初期在缺乏MRI检查的情况下考虑为腰椎管内肿瘤，随着影像学资料的进一步完善考虑为巨大的游离椎间盘突出所致椎管内占位病变，神经功能损害。腰椎间盘突出伴马尾神经损伤临床并不多见，本例患者椎间盘游离组织占据腰5椎椎管引起类似椎管肿瘤症状更为少见。近年来发现有些突出的游离椎间盘组织可随时间的推移逐渐缩小甚至消失，此现象称为椎间盘突出重吸收[5]。其吸收的机制目前尚不清楚，可能与突出椎间盘组织接触血运后新生血管的长入以及突出组织周围炎性细胞的吞噬作用有关[6]。该患者巨大的游离椎间盘组织直接通过硬膜囊压迫马尾，引起神经根和马尾损害的症状明显。有明确的手术探查指征，切勿先行非手术治疗，要尽早进行手术。术前应详细采集病史，认真体格检查，参考影像学资料，做好鉴别诊断，以便能做出较准确的术前诊断，制定较为详尽的手术方案。手术在尽量保留脊柱稳定性的基础上以解除神经压迫为主要目的，应完整的摘除压迫组织，消除椎管内占位，为神经的恢复创造有利的条件，提高治愈率，改善患者的生活质量。本例患者由于游离椎间盘组织巨大，占据腰5椎管，硬脊膜被挤压明显，导致手术风险和难度增加，在做左侧腰5半椎板切除打开椎管时要特别注意，因为压迫物与黄韧带和硬脊膜紧密接触、粘连程度不清楚，盲目减压容易造成硬脊膜破裂，甚至引起新的神经损害。因此对于粘连的组织应当仔细辨认后从周围正常组织入手，逐渐向粘连中心进行分离。有文献报道，马尾神经损伤后超过48小时减压会存留障碍。从本例的预后来看，尽管肿物对马尾神经压迫严重，已造成明显神经根和马尾损害，但在手术去除压迫因素，以及术后高压氧，神经营养药物治疗后，神经功能改善仍十分明显，术后4个月随访患者已基本恢复正常。