64排螺旋CT对糖尿病合并冠心病患者的早期诊断价值

作者：陈立娟,纪,敏,吴春阳,王斌　　作者单位：1.盐城市第三人民医院 心内科,江苏 盐城 224001;2.盐城市第三人民医院 内分泌科,江苏 盐城 224001

　　【摘要】目的 探讨64排螺旋CT对无冠心病史的2型糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的早期筛选价值。方法 对2006年8月至2008年1月我院收治的无典型胸痛症状的2型糖尿病患者(68例)行64排螺旋CT增强冠状动脉造影和经导管常规冠状动脉造影,分析糖尿病患者中冠状动脉粥样硬化程度及CT诊断冠状动脉狭窄的准确性。结果 68例患者明确诊断为冠心病31例。 64排螺旋CT冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄≥50%的敏感度为93%,特异度为96%,阳性预测值为88%,阴性预测值为97%。结论 64排螺旋CT能较好地显示冠状动脉远端血管及其小分支,诊断冠状动脉狭窄病变可靠,对在糖尿病患者中早期筛选无症状的冠心病具有极大价值。

　　【关键词】 螺旋CT 64排 2型糖尿病 冠心病 早期诊断

　　糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病,容易引起冠心病这一事实已被国内外学者所。糖尿病是冠心病的危险因素之一,糖尿病患者中冠心病发病率较非糖尿病者高2倍,特别是2型糖尿病患者(T2DP),由于其特殊的病理生理学基础,较非糖尿病患者更容易发生静止性冠心病。在T2DP中冠心病的真正发生率及其预后尚不确定。因此,在糖尿病患者中筛选无症状的冠心病至关重要。64排螺旋CT由于具有较高的空间和时间分辨率,在冠状动脉粥样硬化的诊断中具有较高的价值。本研究应用64排螺旋CT对T2DP患者的冠状动脉粥样硬化的发生率进行评估，探讨64排螺旋CT对糖尿病合并冠心病早期诊断的可行性。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例选择

　　我院自2006年8月 至2008年1月收治无典型胸痛症状的68例糖尿病患者,年龄(62±23)岁,其中男51例,占75%。所有患者心电图检查提示无ST段抬高及房颤，无肾功能不全(肌酐<1.5mg•ml-1),心功能Ⅰ～Ⅲ级。造影前心率>70次•min-1 的患者口服倍他乐克25～50mg,1h后做64排螺旋CT检查。经导管常规冠状动脉造影与CT冠状动脉造影的平均间隔时间为1～30d。所有患者均签署了知情同意书。

　　1.2 64排螺旋CT冠状动脉造影及图像后处理方法

　　采用Lightspeed VCT扫描。先做胸部屏气定位像,然后行增强扫描,扫描范围为主动脉弓至心脏膈面下方,采用高压注射器以5ml•s-1的速率在肘前静脉注入60～80ml非离子型造影剂欧乃派克(350mg I•ml-1)和50ml生理盐水。扫描参数:管电压 120kV,管电流 745mA,准直64×0.625mm,螺距0.2～0.23,旋转时间350ms,平均扫描时间(11.3±0.9)s。

　　选取增强扫描图像的右冠状动脉中段层面,预览R R间期30%～80%(间隔10%)的10幅图像,若得不到满意图像,再预览R R间期70%～80%的10幅图像(间隔5%),选择显示左、右冠状动脉清晰的1幅,重建相应心动周期的图像。用多平面重建像、容积显示技术和大密度投影法等进行图像后处理。每一根血管至少通过相互垂直的两个平面进行分析。

　　1.3 常规冠状动脉造影

　　按照标准技术行经导管冠脉造影,造影结果由事先对CT造影结果不知情的经验丰富的介入医师评判。直径≥1.5mm的所有血管均被评价。冠状动脉分段按照国际上通用的划分方法,即 1975年WHO的美国心脏病协会(AHA)15分段准则。冠状动脉直径减少50%定义为冠状动脉显著狭窄。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS11.5统计分析软件,以常规冠状动脉造影为金标准,计算CT冠状动脉造影显示冠状动脉中度以上(≥50%)狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　本组73.5%的患者(50/68)在CT检查前1h服用倍他乐克25～50mg,控制心率平均为(57.8±6.8)次•min-1。

　　64排螺旋CT冠脉造影中,1例患者因运动伪影CT检查提示右冠病变,而常规冠状动脉造影提示右冠细小,无动脉粥样硬化;准确识别了34例冠状动脉未见明显异常的患者和2例冠状动脉肌桥患者;3例患者因严重的管壁钙化,高估了病变的严重程度，其中2例病变累及3支血管,1例病变在右冠及左前降支近段。经常规冠状动脉造影分析,单支病变9例,双支病变16例,3支病变6例。

　　CT和常规冠状动脉造影对所有465段血管(冠状动脉血管树中至少1处主要血管病变狭窄≥50%)进行定量分析,评价277段病变血管,其中235段(85%)血管能够清楚识别≥50%的狭窄。在CT冠状动脉造影中由于运动伪影及管壁严重钙化常导致血管误判。经常规冠脉造影揭示的57段显著狭窄病变中,64排螺旋CT检出53段;常规冠脉造影未见明显狭窄的178段血管中,64排螺旋CT显示7段血管狭窄≥50%。因此,64排螺旋CT检测冠脉血管的敏感度为93%,特异度为96%,阳性预测值为88%,阴性预测值为97%。螺旋CT检测 左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉的敏感度、特异度、阳性预测值、 阴性预测值见表1，且在不同的血管段无显著差异。值得注意的是,每一根血管需要独立完成多层面的重建,因此,仅提供了右冠状动脉、左回旋支、左前降支 3根主要血管的多层面重建像,无边支显示。表1 64排螺旋CT检测冠状动脉血管的诊断准确性指标注：括号内为可判断的血管占总血管数的百分比

　　3 讨 论

　　循征医学资料显示,冠心病合并糖尿病的患者心血管事件死亡率显著高于一般人群[1]。冠状动脉造影结果显示,冠心病合并糖尿病患者多支病变和左主干病变发生率较高,并且多合并远端分支病变和较重的粥样斑块负荷,血管发育偏细小和侧支循环发育较差。冠心病合并糖尿病者由于糖尿病自主神经改变,患者无症状心肌缺血的发生率高达50%～65%,心肌梗死以左室前壁心肌梗死、多发性心肌梗死、大面积梗死多见,进而易引起心功能不全,预后差。冠心病合并糖尿病者一旦发生不稳定心绞痛其发生急性心肌梗死的机会显著增高,此外,发生心肌梗死后的死亡率也是非糖尿病者的两倍。因此,早期识别冠心病,特别是急性冠脉综合征对糖尿病患者具有非常重要的意义。胸痛是急性冠脉综合征的主要症状,但合并糖尿病者大多无胸痛症状,给早期识别冠心病带来一定困难。

　　64排螺旋CT因具有极高的时间和空间分辨率,可以为无胸痛的T2DP提供更多的冠心病诊断依据,具有极高的阴性预测值,且能测定左心室功能,对判断预后有重要价值。本研究结果显示,与经导管冠状动脉造影相比,CT冠状动脉造影的敏感度为93%,特异度为96%,阳性预测值为88%,阴性预测值为97%。证实64排螺旋CT可以提供高质量的冠状动脉造影图像,能够精确评价T2DP中是否存在冠状动脉显著狭窄病变[2 4],对急性冠脉综合征患者的早期识别起了很大的作用，其极高的阴性预测值为T2DP提供迅速有效的冠心病的筛选方式。但也有研究[5 8]报道，螺旋CT在评价冠状动脉狭窄中也存在局限性：运动伪影和严重的管壁钙化所致伪影;对心率要求较高。当管壁轻或中度钙化时CT显示了较好的准确性,但严重钙化时因钙化伪影高估了狭窄的严重性。对钙化积分超过400,心率超过80次•min-1者CT对冠脉病变的评价仍然存在困难。

　　有研究[9 12]收集了广泛范围的患者,包括无症状、稳定和不稳定心绞痛及非ST段抬高的糖尿病,单支、双支及3支病变的患者,证实了64排螺旋CT不仅能准确显示管腔病变,对管壁的钙化病变也能准确判断。同时为进一步建立血运重建,选择介入治疗方法提供依据。我们未将急性ST段抬高心肌梗死患者纳入,因为他们需要紧急再灌注治疗,不能耽搁。因此在这些人群中64排螺旋CT的诊断价值尚需进一步研究。总之,64排螺旋CT以其极高的空间和时间分辨率为糖尿病患者的危险分层提供了合适的依据[13 14]。将来的研究需进一步证实64层螺旋CT对复杂和不稳定的斑块是否有足够的分辨率。

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