肺硬化性血管瘤（附1例并文献复习）

 
　　作者：季洪健,陈丽萍,王辉,姚秋菊,徐凤英　　作者单位：解放军第85医院 呼吸内科，上海

　　【摘要】 目的 提高对肺硬化性血管瘤的认识。方法 结合1例肺硬化性血管瘤患者的临床资料和文献复习，详细分析该病的病因、临床表现、影像学特点、组织病理学、诊断和鉴别诊断、治疗和预后等。结果 该病的病因不清，临床症状较少且轻微，影像学检查主要表现为单发性、周围性结节影;病理表现有4种类型：乳头型、实体型、硬化型和血管瘤样型，镜下主要有2种细胞成分：立方状细胞和多角形细胞;免疫组化标记立方状细胞表达SPB、LCK、CEA和EMA，多角形细胞表达Vim和CgA，其中部分尚表达NSE和EMA。部分患者有侵袭性生长的倾向，外科手术治疗效果好，患者预后良好。结论 肺硬化性血管瘤临床少见，容易发生误诊，应当引起重视。

　　【关键词】 肺硬化性血管瘤,诊断

　　Abstract： ob[x]jective To promote the recognition of pulmonary sclerosing hemangioma. Methods With a case report and review of the related literatures, the etiology, clinical manifestations, imaging features, histopathology, diagnosis, differential diagnosis, management and prognosis of pulmonary sclerosing hemangioma were described. Results The etiology of pulmonary sclerosing hemangioma remains unknown. Clinical symptoms are scanty and usually mild. Chest radiograph or computed tomography usually reveals isolated and surrounded nodulelike shadow. There are four types of pathological manifestation including papillary, solid, sclerolic and angiomatous can be found. Under the microscope, two types of cell components can be identified, cubical cell and polygonal cell. Immunohistochemical stains show that the cubical cells are positive for SPB, LCK, CEA and EMA. The polygonal pale cells express Vim and CgA, with some of them showing positive for NSE and EMA. Although the parts of cases have invade growth tendency, pulmonary sclerosing hemangioma has favourable surgery therapeutic effects and prognosis. Conclusion Pulmonary sclerosing hemangioma is rare and often misdiagnosed, which is worthy of our emphasis.

　　Key words： pulmonary sclerosing hemangioma; diagnosis

　　肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma, PSH)是一种少见的肺良性肿瘤，自1956年Liebow等描述此瘤并且命名以来，国内外学者对其病理形态、免疫组化、生物学行为等进行了较全面的研究，取得了较大的进展。因其临床症状和影像学表现无特异性，术前确诊较难，易误诊为肺部恶性肿瘤等其他疾病。为进一步提高临床医师对此病的认识，现就我院收治的经手术确诊的1例PSH，并结合有关文献进行讨论。

　　1 病例资料

　　病人，男，73岁。因受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰于2006年2月20日在我院摄胸片发现左上肺团片状阴影，密度低、不均匀，边界不清。进一步查胸部CT平扫示左肺上叶后段约2 cm×2 cm 不规则软组织肿块影，部分与胸膜相连，边缘可见毛刺影，周边可见小泡，未见钙化，周围局部胸膜增厚，隆突前、主肺动脉窗、主动脉弓旁可见多枚增大淋巴结影，考虑肺癌可能性大。于2006年3月3日全麻下行左上肺叶切除术，术中见肿物位于左上肺后段，质地中等偏硬， 侵及肺外膜，累及胸壁，肿块局部可见炎性改变，与肿块相邻的下叶背段胸膜也见局部增厚，肺门及纵隔可见肿大淋巴结，心包腔内可见少许心包积液，心包壁未见明显增厚。术后病理检查：镜下可见乳头状结构、实性细胞区、不规则玻璃样变硬化团块和海绵状血管瘤样肺泡腔，按不同比例混合存在。乳头状结构表面被覆立方状或柱状上皮细胞，可见不典型增生，其内轴心区域可见大量淡染核仁的圆形或多角形细胞，胞质丰富浅染，核圆形或椭圆形。病理诊断：肺硬化性血管瘤。

　　2 讨论

　　2.1 PSH的病因和组织来源 PSH的病因不清，多数学者认为是孕期10周前的胚胎受到未知因素的影响，局部肺组织发育受阻所致。随着免疫组化和电镜技术的广泛开展和应用，人们对于该肿瘤的性质、组织发生和起源不断提出新的观点，以前有学者曾经先后提出了内皮细胞、间皮细胞、间叶细胞和神经内分泌细胞等学说，但是目前受到广泛支持的观点是上皮细胞起源学说[1]，认为PSH可能起源于不成熟的肺泡上皮细胞，且具有向肺泡细胞、Clara细胞及支气管上皮分化的能力。根据WHO肺和胸膜肿瘤分型(1999年，2004年)，PSH被归入杂类肿瘤。

　　2.2 临床表现 PSH少见，约占肺良性肿瘤的22.2%～32.8%，女性占83%(女:男为4:1)，发病年龄13～80岁，平均46岁[2]。该病起病隐匿，患者通常无症状，大多数患者因为常规体检或其他原因在进行X线检查时无意中发现，少数患者偶有一些非特异的临床表现，如轻度咳嗽、痰中带血、胸痛以及发热等。少数病例可发生瘤体阻塞气道，出现阻塞性肺不张或肺炎表现。

　　2.3 影像学表现 胸部X线显示本病多为肺内单发性、孤立性结节或肿块，偶有多发和双侧者(4%～5%)，大小不等，多数位于胸膜下，肺门区域少见。病变多呈圆形或类圆形，边缘光整、规则，境界清晰，大部分病灶无明显的分叶和切迹，无毛刺，其内密度均匀，少数可有钙化灶，病变周围无卫星灶。X线常可发现病灶，是发现PSH的重要手段，但是较难进行鉴别诊断。

　　胸部CT扫描表现为类圆形结节影，边缘清楚、光整，多数形态规则、少数可见浅分叶，无毛刺、空洞，无卫星灶，密度均匀，偶有钙化，无胸膜凹陷征。PSH除了以上一般肺部良性肿瘤的表现以外，还有以下一些相对特殊的影像学特点：(1)“空气半月征”被认为是PSH的特殊征象，即肿瘤的某一周边呈现弧形含气空腔，对于其形成原因，有研究认为可能是肿瘤周边的部分肺泡隔膜被破坏与气道相通，导致气体潴留而产生空腔[3]。一般认为其诊断意义较大，但是出现的概率较低。(2)“贴边血管征”，即增强CT上可见病变边缘存在明显强化的点状血管断面，先于病灶早期明显增强并与肺动脉增强程度相近，平扫时容易被误以为卫星病灶。有学者认为其形成原因可能为PSH的组织结构中增生扩张的毛细血管，但是也有学者认为PSH推挤、压迫周围的血管等结构，从而产生聚拢、包绕等现象，CT和术后病理均显示病灶边缘强化点状血管与肺门血管分支相延续[4～5]。(3)增强扫描时，由于PSH是一种富血管的良性肿瘤，因此注射对比剂后明显强化。其特点是，早期病灶即明显强化，达到峰值后仍持续强化较长时间;病灶一般呈中等均匀强化，当病灶体积较大时，实体型和硬化型结构逐渐增多且分布不均，以及内部可发生液化坏死，增强扫描动脉期和静脉期整个病灶表现为斑片状不均匀强化。CT增强扫描显示病灶中等以上均匀或不均匀强化，且存在延迟强化现象，对PSH具有一定的诊断价值[4,6]。

　　2.4 组织病理学 大体观察：肿瘤多位于肺的周围，大小不等，但直径多在3 cm 以下，边界清楚，质地软或呈橡皮样，切面灰白或灰黄色，呈实性或海绵状，中间可伴有出血而呈灰红色区域，也有报道发生囊性变或钙化。

　　镜下：具有四种特征性的组织形态结构，包括肺泡上皮增生形成的乳头状结构、实性细胞区、肺泡内出血以及硬化性变化，此四种组织学形态已被广泛认知。特别是具有被以肺泡上皮的乳头状结构及间质中的圆形、多形性细胞两种成分，基本上可做出明确的PSH的诊断[7]。

　　免疫组化检查：更加有助于明确诊断，有研究显示[8]：乳头、实性区裂隙及血管瘤样区表面衬覆细胞阳性表达SPB、LCK、CEA和EMA，推测它们起源于肺泡Ⅱ型上皮细胞;圆形或多角形细胞阳性表达Vim和CgA，NSE和EMA在圆形或多角形细胞灶性阳性表达，提示其来源于呼吸道较为原始的多潜能细胞;CD34仅在肿瘤组织中的血管内皮细胞呈阳性表达，进一步说明了血管瘤样区实质上为扩大的肺泡腔出血，而并非为扩张血管腔;ER在部分圆形或多角形细胞中弱阳性表达，其中1例乳头表面衬覆的立方状上皮细胞ER弱阳性表达，VEGF在两种细胞中均为阳性表达。由于VERF是重要的促进肿瘤血管形成的因子，这为通过抑制血管生长的方法来治疗PSH提供了新的思路。

　　2.5 诊断和鉴别诊断 在光镜下，3～4种不同的组织形态结构，特别是被以肺泡上皮的乳头状结构及间质中的圆形细胞两种成分，基本可以诊断PSH，免疫组化有助于进一步明确。

　　PSH主要应与肺内其他一些良、恶性肿瘤相鉴别[2～7]。良性肿瘤主要包括：(1)乳头状腺瘤：由Ⅱ型肺泡上皮细胞增生形成乳头状结构，表面上皮分化好，乳头间质为含血管的纤维组织。(2)炎性假瘤：炎性假瘤的组织学成分复杂，包括多种炎症细胞、间质细胞，周围常有成纤维细胞增殖，但缺乏特征性一致的多角形细胞、血管瘤样区和乳头状结构。(3)错构瘤：错构瘤边缘光整，病灶内出现“爆米花”样钙化及检出脂肪成分有助于诊断，PSH的钙化一般粗大、呈点片状。(4)肺曲菌球：大多数曲菌球可随体位变化而移动，当变换体位时空气半月征一般总是位于远地侧，增强后无强化，PSH的空气半月征的出现位置随机，增强后实性部位强化较为明显。(5)肺泡性腺瘤：主要表现为上皮细胞衬覆大小不等的囊腔样结构及间质内较多的梭形细胞，不表达TTF1和EMA。恶性肿瘤主要包括：(1)细支气管肺泡细胞癌：其乳头状结构是真性上皮性乳头，其轴心为纤维血管轴心，表面上皮SPA、B及Clara抗原阳性，而PSH轴心是圆形肿瘤细胞，瘤细胞免疫组化TTF1、EMA和Vim阳性，SPA、B阴性。(2)类癌：PSH以实性细胞区为主时，瘤细胞大小、形态一致，易与类癌混淆，但PSH的TTF1和Vim阳性有助于区别。③恶性间皮瘤：主要鉴别点是恶性间皮瘤缺少大小一致、分化较好的细胞，以及缺少硬化和血管瘤样区域。

　　2.6 治疗和预后 有文献报道PSH有侵袭性生长的倾向，以及发生淋巴结转移[9]，因此本病宜采取外科手术治疗，手术也是目前治疗PSH有效的治疗方法。手术方式包括楔形切除和肺叶切除，由于PSH常位于肺的周边部，因此可以考虑采取电视胸腔镜下肺楔形切除术。PSH的手术效果良好，以前认为术后很少发生复发和转移，近年国内外均偶有文献报道PSH术后可能复发[10～11]，对于复发的患者可再次手术切除，预后仍然良好。

　　总之，PSH临床较为少见，且缺乏特征性临床表现而极易误诊，对于肺孤立性、周边性结节或肿块，应当想到此病的可能。增强CT扫描有一定的诊断价值，但确诊还是依据组织病理学，治疗手术切除。