心房颤动的临床诊治体会

　作者：崔文,徐爱华　　作者单位：839003 新疆哈密，潞安新疆煤化工(集团)有限公司医院心内科

　　【关键词】 心房颤动,危险因素,分类,诊治体会

　　心房颤动(atrial fibrillation,简称房颤)是常见的有临床意义的心律失常之一，是致残(脑卒中、心功能障碍)和致死的重要危险因素，在我国房颤的患病率为0.61%，估计房颤患者有800多万，给人民健康造成极大威胁。房颤的独立危险因素包括：年龄、性别和慢性心力衰竭、瓣膜病、糖尿病、高血压和心肌梗死病史等基础心脏病或相关疾病。房颤分类：采用3p分类法，房颤能自行终止或药物终止，持续时间<7天,为阵发性房颤;房颤不能自行终止或药物终止，持续时间>7天而<1年，为持续性房颤;持续时间>1年，为性房颤[1]。近年来国外将房颤，即患者既往没有房颤的病史或发作时间不清楚，归入第4类房颤。还有特殊的一类称为孤立性房颤，指年龄<60岁，没有糖尿病、高血压等心肺疾病而发生房颤。及时合理的治疗对房颤患者临床症状的缓解、生活质量的提高、并发症的出现和寿命的延长至关重要。现将我院自2003年9月-2009年2月住院及门诊108例房颤患者的临床诊治体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院自2003年9月-2009年2月住院及门、急诊房颤患者108例，男62例，女46例;年龄7～87岁，平均(45.3±37.5)岁。其中冠心病45例，高血压病26例，肺心病22例，风心病5例，急性心肌炎3例，急性心肌梗死4例，预激综合征合并房颤2例，肥厚梗阻性心肌病1例。

　　1.2 诊断标准 108例房颤患者均经心电图、心电监护、彩色多普勒、胸部X线射片及相关实验室检查确诊。

　　1.3 治疗方法 108例房颤患者均在基础心脏病常规治疗基础上，针对患者的不同情况，给予相应的抗心律失常药物、电复律、抗血栓药物、抗凝药物等治疗。

　　1.4 结果 108例房颤患者，紧急电复律成功5例，心室率控制病情稳定临床治愈92例，死亡11例。死亡原因：1例系急性心肌梗死新出现房颤未及时电复律治疗，发生室颤、心脏骤停而死亡，其他10例因合并肺部感染、心力衰竭(简称心衰)加重等因素治疗无效而死亡。

　　2 诊治体会

　　2.1 房颤的临床评价原则和治疗原则 心律失常临床治疗的大进展是将患者进行危险分层，然后进行不同的治疗。对任何一种心律失常，首先需要评价的不是心律失常本身，而是它造成的血流动力学状态。1例患者以房颤来就诊，医生该如何治疗?如果不进行血流动力学状态的评价，那么临床治疗就会犯原则性的错误，则会认为将房颤转复是的目标。对于房颤患者，首先要评价患者的房颤是否产生了不可接受的血流动力学改变，例如：晕厥、休克、诱发了更严重的心律失常(如室性心动过速、室性颤动)。上述这些情况常见于心肌梗死急性期新出现的房颤，预激综合征合并房颤伴室性心律失常，肥厚梗阻性心肌病突然发生房颤等。对这些情况，没有时间进行仔细评价，也没有机会使用药物，如果不进行立即电复律转复治疗突然发生房颤，则会危及患者生命[2]。我院对3例心肌梗死急性期新出现的房颤患者，2例预激综合征合并房颤伴频发室性早搏、短阵室速的患者，1例肥厚梗阻性心肌病突然发生房颤的患者，进行了紧急电复律转复治疗，转复成功，患者转危为安，病愈出院。1例心肌梗死急性期新出现的房颤患者，未及时进行电复律转复治疗，患者终发生室颤、心脏骤停而死亡。对于血流动力学稳定的患者，首先要通过病史、体检和必要的辅助检查以了解患者是否伴有器质性心脏病，特别要注意是否伴有心肌缺血和心功能不全，然后判断房颤与疾病加重之间的关系。房颤的治疗原则，如果房颤只是伴随的因素，而主要情况是疾病本身，首先是基础心脏病和诱发因素的治疗，然后是房颤的治疗。如果患者以往没有心衰或心衰不重，此次为新发生的房颤，也许后者就是前者的原因，首先就要更加积极地治疗房颤。例如1例患者有风湿性心瓣膜病，同时已知房颤存在多年，此次感染后出现明显心衰同时有快速房颤，那么就可以判断此次是因心衰加重而使房颤的室率加快，治疗上就应控制心衰及诱发因素为主，而不是强行用钙拮抗剂或β受体阻滞剂等药物减慢心率。但若该患者以往没有心衰或心衰不重，此次为新发生的房颤，也许后者就是前者的原因，首先就要更加积极地治疗房颤。如果弄不清因果关系，应该以基础疾病的治疗为主。房颤的治疗原则包括：治疗基础心脏疾病和诱发因素;控制快速的心室率;转复并维持窦性心律;预防血栓栓塞[3]。

　　2.2 房颤的节律控制(转复)和室率控制 近年来国内外有些大规模临床试验的结果发表，总体来说，对慢性房颤患者而言，室率控制与节律控制对患者预后的影响没有很大差异。2005年美国心脏病学会(AHA)心肺复苏指南中规定，房颤的治疗原则有两点：血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主，转复适用于血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的房颤要以控制心室率为主，首先，这是因为部分患者是阵发性房颤，一般会自行转复，控制了心室率，虽然不能达到自行转复的目的，但可以减轻症状，同时使疾病向好的方向演变，有利于自行转复。其次，如果房颤患者合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全，在没有得到相应的治疗而急于转复，有时结果会适得其反，出现抗心律失常药物的副反应，造成新的血流动力学不稳定。但对于血流动力学不稳定的房颤，特别是发生了不可接受的血流动力学改变的房颤，药物转复或电复律转复治疗是必要的。在药物使用方面，静脉普罗帕酮、胺碘酮，同时具有转复和控制心室率的作用，而β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类药物主要用于心室率的控制[3]。

　　2.3 预激综合征合并房颤患者的治疗 预激综合征合并房颤患者，由于快速的心房激动可以通过旁路下传，造成快速室率，甚至诱发室性心律失常而危及患者的生命。目前临床所使用的药物，还没有一种可以像终止室上速那样可以十分有效地终止房颤，等待时间越长，出现问题的可能性越大。现在主张，可以试用一种药物(如普罗帕酮、胺碘酮)转复，但不要对药物终止房颤寄托太大希望，应该考虑同步电复律，既安全又有效。我院对2例此类患者进行了同步电复律治疗，转复成功后口服胺碘酮片维持治疗，效果良好。

　　2.4 房颤的抗凝治疗 房颤是缺血性脑卒中的一个重要的独立危险因素。房颤可使各年龄段的发生脑卒中的危险增加4～5倍，由非瓣膜病性房颤引起的缺血性脑卒中占15%～20%。由于老年人房颤发病率增加，使房颤引起脑卒中成为老年人发生脑卒中的一个重要原因。我院对所经治疗的房颤患者进行了5年随访，缺血性脑卒中发病率达24.3%。因此，对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的发生尤其重要。除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，均应进行抗凝治疗。房颤患者选择抗凝治疗方案之前应进行房颤患者卒中危险因素分层。目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中制定的分层标准，对于低危险因素或有抗凝禁忌证的房颤患者可采用80～325mg的阿司匹林预防缺血性脑卒中，存在1项以上中危险因素或任何一项高危险因素的房颤患者应使用华法林。口服华法林的有效时间窗是国际标准化比率(INR)2.0～3.0，INR<2.0时抗凝不足，>3.0时又增加出血并发症发生率。华法林抗凝治疗的独立危险因素为：年龄>75岁、收缩压>160mmHg、血肌酐升高、INR>3.0。如伴有肾功能异常应严密监测。华法林的起始剂量为2.5～3.0mg/d,起效时间2～3天,达峰时间5～7天。在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续两次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次[2]。抗凝治疗是降低房颤致残率、致死率，提高生活质量的关键。