输尿管上段结石的治疗方法探讨

作者：关永祥　　作者单位：开平市中心医院，广东 开平 529300

　　【摘要】 目的:探讨输尿管上段结石的治疗方法。方法：回顾性分析2006年6月8日至2008年1月8日,收治的298例输尿管上段结石患者的临床资料。结果：298例中,采用体外冲击波碎石术(ESWL)治疗210例,输尿管镜取石术(URL)40例,微创经皮肾镜取石术(miniPCNL)28例,腹腔镜输尿管切开取石术20例,分别占总数的70.5%、13.4%、9.4%和6.7%。ESWL治疗中,1个月后结石排净率为88.0%,术后有6例发生输尿管结石,URL取净。URL对输尿管上段结石取净率为86%,术中无输尿管穿孔和撕脱并发症发生。miniPCNL输尿管上段结石的取净率为,术中未见肾盂大穿孔和肾皮质撕裂。腹腔镜治疗20例全部成功,无并发症发生。结论：输尿管上段结石可用腔内技术和ESWL治疗,开放手术几乎可避免。

　　【关键词】 输尿管上段结石;体外冲击波碎石术 输尿管镜取石术 微创经皮肾穿刺取石术 腹腔镜输尿管切开取石术

　　输尿管上段结石是泌尿结石的常见疾病，随着微创技术在我国的普及,开放手术已不再作为一种常规的治疗方法。我们总结了我院2006年6月8日至2008年1月8日收治的298例输尿管上段结石患者的临床资料。这些患者分别采用体外冲击波碎石(ESWL)、微创经皮肾镜取石术(mini1 PCNL)、输尿管镜取石术(URL)、腹腔镜输尿管切开取石术治疗,现将治疗情况报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　298例中,男156例,女142例,年龄34岁～82岁,平均年龄46岁。其中左侧输尿管结石135例,右侧输尿管结石143例。术前所有患者都接受泌尿系B超、IVP检查，其中88例根据结石近端存在中度以上肾积水或/和确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石则采用URL、miniPCNL、腹腔镜下输尿管切开取石术治疗，210例因病史短于1个月,采用ESWL治疗。

　　1.2 治疗方法

　　ESWL:采用本法治疗210例,采用ZHVD型碎石机单纯碎石，一般碎石次数同侧不超过3次,每次间歇时间至少1周,冲击电压<15 kV,每次冲击次数<4 000次。如治疗两次失败,转用其他方法治疗。URL:采用本法治疗40例,其中6例为ESWL术后失败。在硬膜外阻滞麻醉下,采用WolfF 9.8硬性输尿管镜,在液压灌注泵的水压帮助下,以旋转上挑进镜法将输尿管镜插入输尿管,直视下用腔内气压弹道碎石，并将残石钳出。miniPCNL:采用本法治疗28例,也有ESWL和URL治疗失败的输尿管上段结石。治疗方法为微创经皮肾输尿管取石术,直接穿刺到肾盂,将通道扩张到F14～F16后,再结合腔内气压弹道碎石器在输尿管镜直视下将结石击碎,并将残石钳出或用水冲洗出体外。腹腔镜下输尿管切开取石:采用本法治疗20例,均为输尿管上段结石均采用后腹腔途径。术中以特制的水囊扩张开后腹腔产生手术空间,分离显露出输尿管后,在结石上方切开输尿管取出结石。术后常规放置输尿管支架管和后腹腔引流管。

　　2 结果

　　在ESWL治疗的患者中,1个月后结石排净率为88.0%,如治疗两次失败, 3个月后结石仍未排出,则改用URL、PCNL或腹腔镜下输尿管切开取石术治疗。本组无严重并发症,术后有6例发生输尿管石街,均采用URL取净结石。URL对输尿管上段结石取净率为86%。失败原因主要为结石被上推到肾盂,术中留置DJ管后再结合ESWL取净结石。本组无输尿管穿孔和撕脱的并发症发生。miniPCNL对输尿管上段结石的取净率为,术中未见肾盂大穿孔和肾皮质撕裂的并发症。腹腔镜下输尿管切开取石20例全部成功,术中无一例改为开放手术,术后无并发症发生。

　　3 讨论

　　由于临床上ESWL选择合适患者十分重要,所以在输尿管上段结石时,不仅要强调结石大小,也要注意输尿管不能存在尿液引流障碍。而对于输尿管上端结石,如病史短于1个月,ESWL。结石近端存在中度以上肾积水或/和确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石，因结石周围炎症息肉包裹，ESWL效果欠理想。随着人们对冲击波认识的加深,了解到ESWL除了会产生输尿管巨大结石等并发症外,其对肾脏及其周围器官也会产生一定程度的损害[1，2]。故在选择ESWL时,合理选择患者、控制冲击次数和电压尤为重要。碎石两次失败的患者要寻找其原因,并改用其他方法治疗,以免多次碎石对组织造成损害。

　　URL结石在我院取净率仅86%，根据Robert等1994年的治疗经验显示，经尿道输尿管镜下气压弹道碎石结石清除率相对较低，主要原因是结石及其碎块在手术中反流到肾脏，而需要辅助的ESWL治疗。Devarajan的研究结果也表明，在应用逆行腔内治疗输尿管结石时，上段石同中下段石相比的结石清除率是低的，主要原因是不能有效将结石击碎和结石的反流[3]。从我们手术的情况看，只有少数相对位置较低、较小的上段结石，可以采用直接钳夹或击碎后钳夹的办法将其清除。对于体积较大的嵌顿性输尿管上段结石，结石距肾脏很近，同时近端输尿管扩张，结石和碎石在击打和水流冲击之下很容易返流回肾脏，失去术中继续治疗机会。对于这类结石，我们认为手术中将结石取出的可能性不大，所以不能为了能将结石取出，而使输尿管镜反复进出输尿管，导致输尿管不必要的损伤。在不能将结石取出时，手术的目的应集中在将结石尽量击碎，以利碎石自行排出。对于比较大的残留于输尿管和肾脏的碎石可以联合ESWL治疗，来增加其排出机会，从而提高疗效。

　　在ESWL和URL作为一线治疗方法时,可根据所在医院设备和医师技术和经验进行选择[4]。如病史较长且已并发同侧肾盂积液, 诊断为嵌顿性输尿管上段结石，此时结石周围常有息肉形成,好采用腹腔镜下输尿管切开取石或miniPCNL。因为如采用URL,结石往往被冲上肾盂又需结合ESWL治疗。PCNL自从1926年由Fernstrom和Johannson首先介绍应用于临床取石以来,由于其微创的本质特点,受到了全球泌尿外科医师和患者的欢迎[5]。PCNL改变了泌尿外科医师对肾鹿角形结石唯有开放取石的尴尬局面,对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义[6]。

　　腹腔镜下输尿管切开取石结石取净率为，后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术具有损伤小、出血少、痛苦少、恢复快等优点,在治疗肾盂、输尿管上段结石时具有优势，与ESWL、URL、MPCNL等治疗措施相比,可1次取净结石,无须重复或多次治疗,并可同期行腹腔镜手术治疗并发的泌尿系疾病，但其突出的不足是该术式开展初期操作时间长,主要费时的步骤是支架引流管放置和输尿管切口闭合上。随腹腔镜在泌尿外科的广泛应用,操作技术的熟练程度提高，我院行腹腔镜下输尿管切开取石手术操作时间已缩短至120 min以内。本组均采用后腹腔途径完成。该入路为泌尿外科医生所习用，较经腹腔途径更直接，且暴露简便，不受腹腔脏器干扰，能大限度避免腹腔内并发症的发生。特别适用于ESWL失败及输尿管镜技术治疗效果欠佳或失败的输尿管上段结石。国内外已有的资料显示，因各种原因无法行ESWL、URL及PCNL，或经治疗失败，或结石较大、质硬、嵌顿时间较长、肉芽增生明显包裹，或伴有肾盂输尿管病变需同时手术处理的中上段输尿管结石，都是腹腔镜输尿管切开取石术的指征。该方法具有其他微创技术不可比拟的优点，可部分替代传统的开放手术[7，8]。