外固定支架结合空心螺钉内固定治疗桡骨远端C型骨折

作者：刘传安,程黎明　　作者单位：同济大学附属同济医院骨科 上海市 200065

　　【关键词】 外固定支架;空心螺钉;桡骨远端骨折

　　桡骨远端骨折是常见的骨折之一，约占所有骨折的17%。其中的C型骨折为三维关节内骨折，即冠状面、矢状面及额状面均有骨折，骨折端不稳定，复位和固定均存在一定难度。传统的手法复位小夹板或石膏外固定，不易维持骨折端稳定，有时需多次整复，且固定时间长，易引起关节僵直、Sudeck骨萎缩等并发症[1～3]。而切开复位内固定则因骨质的严重粉碎，难以牢固固定远端骨折块，且术中组织剥离范围广，使一些碎骨块失去了与周围组织的连续性，易引起感染、骨折迟缓愈合或不愈合。近年来，随着微创技术的广泛开展以及对桡骨远端骨折认识的提高，桡骨远端骨折在治疗技术上有了很大的提高。我院采用外固定支架结合空心螺钉内固定治疗桡骨远端骨折27例，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共27例，男性19例，女性8例;年龄23～75岁，平均51岁。骨折类型按AO/ASIF分型，C1型13例，C2型8例，C3型6例;其中17例跌倒伤，4例高处坠落伤，5例车祸伤，铁棍击打伤1例。均为新鲜闭合性骨折，无神经血管合并损伤病例。所有患者术前均行常规X线平片及CT三维重建检查，见图1～3。

　　1.2 手术方法 患者取仰卧位，臂丛神经阻滞，患肢肩关节外展60～ 90°置于X线透视手术台上。于第二掌骨的基底部及中部，置入2枚外固定架螺钉，方向与骨干垂直，与手背成45°角。然后在骨折线以上4～5 cm处将2枚外固定架螺钉置入桡骨干，螺钉均穿透双侧皮质。助手沿前臂纵轴牵引,术者行手法复位，纠正干骺端侧方及成角移位，恢复尺偏角及掌倾角，大限度恢复桡骨长度。X线透视骨折整体复位满意后，维持牵引复位，安装外固定支架，旋紧螺母及关节。用克氏针在透视下对残余移位骨块进行经皮撬拔复位，达到关节内移位及塌陷不超过2 mm。骨块复位后根据骨块位置选择进针点及方向，以克氏针作为导针，空心钻头钻孔、测深后置入相应长度的1～2枚空心螺钉，见图4～5。

　　1.3 术后处理 术后应用抗生素3～5 d，针道每日酒精棉球擦洗3次，术后第1周、第2 周复查X线片各1次，如发现复位不满意或复位丢失者及时调整。对于干骺端较稳定的C1型骨折可于术后2周左右调整支架至腕关节功能位;而对于稳定性较差的C2、C3 型骨折应根据X线片情况，在术后3周左右调整支架至腕关节功能位。术后第2天患者开始进行肩关节、肘关节及指间关节功能锻炼，4周后根据X线片骨折愈合情况逐渐松解外固定架，使腕关节开始活动。于术后第6周完全拆除外固定架后开始腕关节屈、伸,桡、尺偏，前臂旋前、旋后等功能锻炼。空心螺钉可以选择取出或者保留。

　　2 结果

　　27例患者随访9～16个月(平均11.5个月)。骨折愈合时间为6～9周，平均7.8周。后2例并发钉道感染，经换药及抗生素全身应用后好转。无骨不愈合及外固定松动。腕关节功能采用Gartland Werley腕关节功能评分，优17例，良8例，中2例。

　　3 讨论

　　高能量创伤是造成桡骨远端C型骨折的常见原因，损伤造成桡骨远端掌、背侧皮质骨严重粉碎以及关节面平整性的破坏。由于骨质的严重粉碎，无法为钢板等内固定物提供足够的支撑，所以桡骨远端C型骨折不适宜采用常规的内固定手术治疗。因此Kapoor等[4]认为利用韧带整复原理复位骨折以后，以外固定器维持牵引固定是治疗桡骨远端粉碎性骨折的方法。1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折，外固定支架能持续维持骨折端的轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插等不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。所以，严重的桡骨远端骨折，外固定支架是的方法。外固定支架虽然可以通过机械的力量和本身的刚度防止肌肉收缩和外力引起的骨折移位，并且持续牵引使腕部韧带维持一定的张力，有效地对抗桡骨的轴向短缩和保持腕关节周围的整体稳定。但是对于无韧带及关节囊等软组织附着的骨块不起作用，无法自动调整关节面的骨折塌陷移位，也不能纠正掌背侧骨片的分离移位。因此，对于上述情况还必须辅以其他内固定物。临床常用的是克氏针，但由于其本身无螺纹，把持力较小，许多报道提示克氏针存在退针、骨折块再移位等现象。而空心螺钉则避免了上述缺点。

　　术中应注意以下几点：①应用外固定支架时应避免损伤肌腱及神经血管组织。在前臂远端桡背侧插入外固定针时极易损伤桡神经浅支。钻孔前钝性分离皮神经和肌腱组织可避免不必要的损伤。②复位要求：主要是骨折处的对位对线，恢复桡骨长度，以获得较理想的掌倾角、尺偏角，桡骨远端关节面尽量达到解剖复位，恢复正常的尺桡腕骨间间隙等。③外固定支架固定位置及角度：主要根据骨折的类型进行确定，但腕关节屈曲不应超过20°，如果掌屈超过40°，腕管内的压力会明显上升，引起腕管综合征;腕关节尺偏亦应当在生理范围内，不应超过20°，否则会对尺侧三角纤维软骨复合体产生过度应力[5]。④对于粉碎程度较轻的骨折可根据骨折情况选择加压空心螺钉;而对于一些严重的粉碎性骨折应尽可能选择全螺纹空心螺钉，以避免因加压造成骨折块移位。

　　许多学者认为，桡骨远端骨折属松质骨骨折，常存在干骺端骨缺损，尤其是老年骨质疏松明显的病人，有时需要进行植骨[6]。植骨的目的是为关节内骨折块提供支撑，诱导骨生长，促进骨愈合，减少外固定时间，为尽早开始功能锻炼、减少并发症创造条件。Penning等[7]认为存在以下情况者应该考虑植骨：①短缩>10　mm;②桡骨的尺侧短缩>5 mm;③骨质疏松患者。而Widman等[8]通过前瞻性研究认为一期植骨并未显著提高桡骨远端严重骨折的治疗效果。本组患者均未植骨，但都获得骨性愈合。应用外固定支架结合空心螺钉内固定治疗桡骨远端C型骨折，操作简单、复位满意、固定牢靠、疗效确切，腕关节功能恢复满意,且骨折断端不做广泛剥离，血供破坏少，有利于骨折愈合，术后感染率低且并发症少,适宜在临床推广应用。