超声定位下经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石的临床应用

　　 作者：周小龙,黄翠林,杨秀忠 作者单位：赣南医学院,江西赣州,341000

　　【摘要】目的 探讨超声引导下经皮肾镜取石术在治疗复杂肾结石的应用。方法 2009年1月～2011年6月,在超声定位下，采用经皮肾镜碎石术治疗肾结石共计278例(双侧168侧)。结果 肾结石清除率约为99.28%(276/278)，同时病人梗阻解除。 结论 超声定位下经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石高效，具有创伤小、出血少、并发症少、穿刺成功率高等优点。
　　【关键词】 超声定位,经皮肾镜碎石术,复杂肾结石
　　随着微创技术的不断发展，经皮肾镜碎石术的不断完善，它已成为治疗复杂性肾结石的成熟术式，且具有清石率高、创伤小、恢复快的优势。2009年1月～2011年6月,我院采用B超定位下微创经皮肾镜气压弹道碎石术(MPCNL)治疗复杂性肾结石278例(双侧168侧),效果满意,现报告如下：

　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　本组278例(双侧168侧)，其中男性166例，女性112例。年龄在6～79 岁，平均56.5岁。均有肾结石，部分伴有输尿管上段结石(单侧输尿管结石65,双侧输尿管结石49例)。肾结石中有鹿角形结石75例，铸形结石67侧，多发性结石136例，其中1例为巨大的鹅卵形结石。术前常规行彩超+IVP检查，如为阴性结石，加做CT平扫或增强。KUB平片或CT平扫测量结石长径 2.0—6.3cm,平均2.3cm,128例有体外冲击波碎石治疗史，6例合并高血压病，3例合并糖尿病，2例合并冠心病，15例开放手术后复发性结石，19例结石合并肾积脓，5例结石合并肾功能不全。病例选择标准：肾结石包括肾盂结石和肾盏结石(含输尿管结石);肾结石长径>2cm，体外冲击波碎石治疗无效。
　　1.2 方法

　　持续性硬膜外麻醉。先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，插入4～6F输尿管导管，尽可能将导管插入尿路近端，并保留导尿管。再侧卧位，在超声定位下在患侧11肋或12肋下与腋后线至肩胛下线之间用肾穿刺针穿刺后置入斑马导丝，筋膜扩张器从8F依次扩张至18F，置入Peel-away鞘。用8/9.8F输尿管肾镜结合气压弹道碎石机或钬激光碎石机碎石。取石后放置6F双J管内引流，16F肾造瘘管外引流。术后24h夹闭肾造瘘管，1d后复查X线平片，无结石残余或结石<4mm为Ⅰ期治疗成功，术后2～3天拔除肾造瘘管。 3～4末拔除导尿管。术后3～5d视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或二期取石。若有单个结石残余>10mm或多个较小结石位于肾脏下盏预计排石困难者，术后第5～7天行Ⅱ期经皮肾镜取石术(PCNL)处理。术后4周在膀胱镜下拔除双J管。
　　2 结果

　　278例(双侧168侧)肾结石患者在行超声定位下经皮肾镜取石术中，均成功建立经皮肾通道，136例多发性结石患者中，有97例分别建立2个皮肾通道，26例建立3个皮肾通道，168例双肾结石患者同时行双侧PCNL。无中转开放病例，其中5例结石合并肾积脓的患者，2例结石合并急性肾功能不全者，行一期取石术中出血较多，遂留置肾造瘘管，术后对症处理后出血渐停止，5～7天后改行 Ⅱ期手术，无术后迟发性大出血病例。结石完全清除276例，其中231例一期清除，25例二期清除。2侧残留结石<1.0cm，因结石固定于一处小盏未作处理。所有患者均未发生周围脏器损伤、大出血等严重并发症。随访1～18个月，行B超及KUB+IVP检查，未见结石残留或复发，肾分泌排泄功能良好，中、重度积水者积水改善明显，尿常规未见明显感染。
　　3 讨论

　　自1976年Femstrom和Johannson首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石获得成功，开创了经皮肾镜取石术[1]。随着经皮肾镜碎石术的不断完善，PCNL作为复杂肾结石的治疗方法已经广泛应用于临床，特别是近年来超声弹道碎石清石技术的应用，使得复杂肾结石的腔内治疗效果有了很大的提高[2]。
　　3.1 适应症：大于2.0cm、多发性、鹿角形等复杂肾结石，也适用于肾下盏结石和行体外冲击波碎石后无法自行排出的结石[3]。多发性、鹿角形、蹄铁形肾、孤立肾和大于2.5cm肾结石均属于复杂性肾结石。
　　3.2 优点：①超声定位可以清晰显示穿刺路径的各层组织结构，能分辨有积水肾脏的肾盂、肾盏及清晰显示结石所在位置、数量、大小，并可以测量穿刺点皮肤至目标肾盏的距离，为操作医师提供准确可靠的穿刺路径及深度。②实时超声监控，能显示进针时针尖所在位置，避免盲穿造成邻近器官损伤，穿刺准确率高，并可重复穿刺，还可用于术中结石观察、术后结石复查。③彩超诊断仪可以清晰显示肾内血管分布，能准确判断后组中盏的“无血管区”，让操作医师避开血供丰富区域进针，从而明显降低穿刺操作中出血的发生率。④超声波无辐射，对人体无伤害，且操作简单灵活[4]。本组278例中276侧为一次成功穿刺建立经皮肾镜碎取石通道，仅2例第1次穿刺失败，需第2次穿刺，原因是刚开展此项技术时经验不足。278例中均无严重并发症发生。
　　3.3 体会

　　(1)PCNL要经过经皮肾穿刺、扩张并建立经皮肾通道和体内碎石取石的三大步骤。成功的经皮肾穿刺是PCNL重要的步。为此，经于超声定位,可以了解肾脏的形态和结构、结石的大小和位置、肾积水的程度以及肾周围组织器官的关系，为选择理想的目标穿刺肾盏提供可靠的影像学资料,为大程度地处理结石，工作通道从皮肤到肾脏的距离要短，以尽可能地达到各组肾盏[5]。
　　(2)超声定位与X线定位引导相比，也有准确、直观、实时监测、无射线损害等优点，并且术中术后可以观察有无液体外渗。因此在治疗上尿路结石上是有效的,并且经皮肾造瘘输尿管镜碎石术与开放手术相比有高效、创伤小、出血少、并发症少等优点[6]，同时可以随时停止手术，分期进行;

　　(3)常规输尿管逆行插管，并保留输尿管导管，可以制造人工积水，可提高超声定位下经皮肾穿刺的成功率。也可阻止较大的石头因为机械压力作用而向输尿管移动。根据B超测量的深度来进行扩张，遵循“宁浅勿深”的原则，减少筋膜和套叠式金属扩张器进行经皮肾通道扩张时引起肾实质损伤。也可避免经皮肾通道扩张过深时造成肾实质损伤出血。
　　【参考文献】
　　[1] Auge BK，Munver R，Koummbas J，et a1.Endoscopic management of symptomatic caliceal diverticula a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and ureteroseopy.Endourol，2002，16(8)：557—563.

　　[2] 李建兴，田溪泉，牛亦农，等. B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石[J].中华外科杂志，2006，44(6)：386-388.

　　[3] 石磊, 高振利, 姜仁慧, 等. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石.中国微创外科杂志, 2005, 5(10): 843-844.

　　[4] 蔡玲，何国友，龙贻愿，等. 超声定位在建立经皮肾镜碎取石通道中的应用价值. 山东医药 2011，51(12)：98-99.

　　[5] God A，Aron M，Gupta N P，et a1.Relook percutaneous nephrolithotomy：a simple technique to re-enter the pelvicalyeal system[J].Urol Int，2003，71(2)：143—145.

　　[6] 韩杰, 黄群联, 程庆水, 等. 经皮肾镜超声碎石术治疗上尿路结石[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志：电子版, 2009, 3(2):114-116.