顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前、膝关节周围缺损的临床应用

    作者：朱小平，叶国强，姚晓芳，朱展亮　 作者单位：广东省博罗县园洲镇卫生院骨科(园洲　516123)

　　【摘要】 目的：探索顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣移位修复创面的临床应用。方法：设计顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前及膝关节周围创面12例。结果：12例皮瓣完全成活，其中2例皮瓣远端约0.8-1.0cm边缘坏死，后经皮瓣修薄后创面修复。结论：该皮瓣操作简单，不需要显微外科技术，很值得推广。

　　【关键词】 大隐静脉;隐神经;皮瓣;修复;创面

　　膝关节周围、胫前组织缺损，特别是伴有骨关节外露、骨感染是整形科、骨科常见病，治疗方法较多，如游离皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、足背皮瓣等。自2006年7月-2010年12月本院采用顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣修复胫前、膝关节周围组织缺损12例，皮瓣成活良好，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料：本组12例，男9例，女3例。年龄18～55岁。10例为车祸伤，1例为膝部烧伤瘢痕挛缩，1例为胫前热压伤，伤后皮肤缺损4例，胫腓骨骨折术后皮肤坏死4例。2例合并胫骨骨髓炎，1例合并胫前1×3cm的骨质缺损。骨质外露5例，肌腱外露4例。

　　1.2　手术方法

　　1.2.1　皮瓣设计

　　伸膝位以内踝前缘至股骨内上髁连线，即以隐神经及大隐静脉筋膜行程为皮瓣轴线，沿轴线两侧根据皮瓣缺损的大小、部位、形状设计皮瓣，旋转点近位于股骨内上颗下3cm处，在轴线两侧旁开4～5cm，尽可能设计成“网球拍”状，也可以设计成长宽任意比例的轴型皮瓣，并美篮画线标记。

　　1.2.2　皮瓣切取

　　皮瓣前达胫前皮肤，后达正中线，本组皮肤缺损面积为(4-5)cm×(8-10)cm，切取皮瓣面积为(5-6)cm×(7-11)cm，轴心点至少距受区近处5cm，蒂部尽可能宽短，蒂宽不小于3cm。手术在硬膜外麻醉下进行，仰卧位，患肢用止血带，切取过程中要保持深筋膜与皮肤不能分离，先做皮瓣后缘切口，直达深筋膜下，向前作锐性分离，达胫骨的后内侧缘，可见肌间隔及及其中间血管穿支，再作皮瓣前缘切口，达深筋膜下，向后作锐性分离，注意保留骨膜，若受区为骨外露，则连同骨膜一块剥离，后锐性切开皮瓣远端，此时可见大隐静脉予以切断结扎，锐性切断隐神经。此时大部分皮瓣已游离，切断结扎肌间隔中血管穿支，完成皮瓣切取。

　　1.2.3　蒂部游离

　　沿蒂部轴线切开皮肤，作浅静脉浅层皮下分离两侧各1.5～2cm，形成蒂宽3～4cm的筋膜蒂，沿筋膜蒂两侧向下锐性分离至深筋膜，再作深筋膜下锐性分离，结扎穿支血管，蒂部游离至股骨内上颗下3cm处即可。也可保留筋膜蒂上1-2cm宽皮肤，或者蒂部皮肤同皮瓣等宽，以确保蒂部血运良好。

　　1.2.4　创面覆盖

　　通过已经切开敞开的通道将皮瓣转移至受区，若有骨外露，将皮瓣中带有骨膜的部分覆盖，皮瓣与受区皮肤全层缝合。注意蒂部旋转点勿成锐角，以防影响皮瓣血运。

　　1.2.5　结果

　　术后皮瓣全部成活，仅有两例皮瓣远端约有5mm皮缘发暗、坏死，后经拆除数针缝线，充分引流，坏死区域未扩大，术后三周重新修整推进皮瓣，覆盖创面。术后1～6个月均获得随访，皮瓣愈合良好，无明显皮瓣臃肿，5例骨外露病人骨折愈合好，骨折愈合时间为3～4个月，2例骨髓炎。小腿内侧供皮区创面愈合好，但有皮肤感觉减退。

　　1.3　讨论

　　1.3.1　皮瓣的血供

　　大隐静脉隐神经营养血管皮瓣具有3套供血系统：①大隐静脉供血系统。Nakajima等(1988)对腓肠神经及小隐静脉的研究发现，浅静脉与营养血管一样，有营养血管系统，即浅静脉两侧约10mm有纵行的浅静脉旁及浅静脉壁上血管网。李泽龙等研究证实大隐静脉周围血管网的存在[1]，小血管盘绕在大隐静脉的周围，走行在血管旁或血管壁上，在血管旁5～8mm范围内，不能与血管分离。浅静脉营养血管系统是皮瓣的另外一个重要供血系统，浅静脉回流充分，皮瓣成活率增加，可设计浅静脉营养血管皮瓣并成功应用于临床[2]。②隐神经伴随的链状供血系统。Masquelet发现皮神经伴随有链状供血系统，提出了皮神经皮瓣的概念并应用于临床。隐神经上部 1/3由膝降动脉终末支隐动脉供养，隐动脉在浅出皮下后，多数分布至小腿上 1/3段。隐神经在中下段的营养血管来自胫后动脉发出的2～7条吻合支，后一条吻合支在内踝上3～5cm，这些吻合支与隐神经旁血管网及神经内侧血管相互沟通，形成多源性的隐神经营养管网，并营养表面的皮肤。③隐动脉供血系统。隐动脉大部分在股骨内踝上方起自膝降动脉，小部分直接起自股动脉，与隐神经伴行，从浅面越过大收肌腱，在缝匠肌深面向后下方走行，逐渐从缝匠肌后缘穿出，在膝内侧与大隐静脉伴行，向小腿内侧走行，参与膝关节网的形成，在小腿上段与胫前返动脉的分支，在小腿中段与来自胫后动脉的肌间隔皮支形成广泛吻合，这些动脉及分支除分布于小腿内侧皮肤外，尚有很多小的骨膜支分布于胫前内侧骨膜。隐动脉的伴行静脉多为1条。邵金许[3]应用隐动脉皮瓣修复胫前缺损，效果良好。由大隐静脉供血系统、隐神经供血系统及隐动脉供血系统三者交织在一起，共同组成大隐静脉隐神经皮瓣供血系统，皮瓣供血充分，成活率高。

　　1.3.2　皮瓣的切取

　　因皮瓣具有三套供血系统，可切取范围大，前达胫骨前缘，后达正中线，远端达内踝上缘，旋转点设计以不超过隐动脉隐神经穿出点缝降肌止点下缘为宜，亦可在深筋膜下继续向上延伸。旋转点可以在轴线上根据皮瓣的需要任意点设置，在小腿中段设置旋转点时胫后血管穿支要完整保留，本组病例旋转点近位于股骨内上颗下3cm处，即隐动脉隐神经穿出点与大隐静脉汇合处，蒂部以宽短为宜，血管神经束旁开1cm筋膜保留，保证隐神经、隐动脉、大隐静脉各自血管链状供血系统不受干扰，加上其自身宽度，要求蒂部保留不小于3cm，以3～4cm为宜。蒂部好保留部分皮肤，防止蒂部旋转时过度扭转影响血运。刘远波等[4]发现胫后动脉发出“倒树状”肌间隙分支，又分升降支，相吻合成纵向“链条式”伴行血管，53% 达内踝上方，43%达小腿中下1/3处，下方呈网状分布，指出皮瓣应带深筋膜，所以切取皮瓣时应携带深筋膜，避免“链型”血管血运受影响。

　　1.3.3　皮瓣应用优势

　　以前处理胫前、膝关节周围组织缺损，特别是合并骨缺损、骨关节感染时，多采用游离皮瓣、交腿皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣覆盖，即使简单的腓肠神经营养血管皮瓣也存在病人须俯卧位切取皮瓣，再仰卧位覆盖创面的麻烦。顺行大隐静脉隐神经营养血管皮瓣优势：⑴切取方便、转位覆盖创面容易，好固定。蒂部可以随意转位覆盖到胫前及膝关节周围创面。⑵皮瓣血运丰富，成活率高。因该皮瓣具备三套供血系统，只要注意分离皮瓣时携带深筋膜，蒂部保留一定的宽度，皮瓣常能成活。本组12例皮瓣成活良好，只有2例边缘发暗、坏死，拆除数针缝线、充分引流后发暗创面未扩大，考虑为皮瓣下积血，皮瓣张力高，皮瓣周边部血管痉挛所致。⑶术式易于推广。血管神经解剖稳定，易于寻找。只要小腿内侧皮肤无毁损或静脉曲张，无须多普勒探测隐动脉或胫后动脉穿支血管蒂，即可实施手术。⑷手术方式快捷，血供可靠，无须损伤大血管，蒂部长度选择余地大，特别适应于修复胫前及膝关节周围皮肤缺损。⑸皮瓣质地柔软，厚薄适中，无毛发，内含感觉神经，可用范围大。⑹皮瓣位置相对隐蔽，切取后功能影响不大，手术可一期完成，是一种较为理想的修复方法。