原发性胆囊癌28例临床病理分析

 
　　作者：李友红　　作者单位：陕西省城固县医院病理科，陕西 城固

　　【摘要】目的：探讨原发性胆囊癌的临床病理特点。方法：对28例原发性胆囊癌手术标本的病理资料进行了回顾性分析。 结果：高分化腺癌16例，乳头状腺癌6例,低分化腺癌4例,粘液腺癌2例。 结论：对反复发作的胆囊炎合并胆囊结石等高危人群定期进行B超检查，是早期发现胆囊癌的重要途经。

　　【关键词】 胆囊肿瘤;病理分型;胆囊炎;胆囊结石

　　原发性胆囊癌相对少见，女性发病较男性为多，90%发生于50岁以上老年人，平均发病年龄65岁。临床上早期缺乏特异的症状和体征，多数似良性胆囊疾病，如急性胆囊炎、胆石症，还可有疼痛、阻塞性黄疸和体重下降等症状[1]。大部分胆囊癌是在胆囊手术时被发现，且已为晚期，故对胆囊癌的临床病理进行分析讨论有一定意义。本文收集了原发性胆囊癌28例，并对其临床病理特点进行了分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：收集我院1995年1月～2008年12月胆囊手术标本并经病理证实的病例28例。所有标本均采用10%福尔马林固定，石蜡包埋、切片、HE染色，在光学显微镜下进行观察。本组28例中，男2例，女26例，男女比例为1∶13，年龄大者85岁，小者30岁。其中30岁者2例，45～48岁者4例，50～55岁者16例，62岁者2例，76岁者2例，85岁者2例，平均年龄为54岁。主要临床表现为右上腹疼痛，本组28例均有此症状，出现黄疸者12例，恶心、呕吐者12例，畏寒发热者4例，上腹部出现包块者6例，出现恶液质者2例。28例均行B超检查，确诊胆囊癌者6例(符合率为21%)，22例均为胆囊炎伴结石，术后病理检查胆囊癌并存结石性胆囊炎者22例。

　　1.2 肉眼观察：胆囊体积增大者20例，胆囊萎缩者8例，肿瘤发生在胆囊体部者20例，胆囊颈部者6例，底部者2例。所有标本的肿瘤均为单发性。肿块大体分为两种类型：①浸润型：癌肿的生长方式多为浸润型， 向胆囊壁内呈浸润型生长。本组22例，胆囊壁局部或弥漫增厚，质地僵硬，似皮革样，切面见肿瘤处黏膜已破坏或粗糙呈颗粒状，壁内有灰白色实质性脆性组织病灶。②息肉型：(肿块型)较少见。本组有6例，癌肿向胆囊腔内生长形成息肉状或结节状，色棕黄或灰白，质软易碎，可充满胆囊腔，多不广泛浸润胆囊壁。

　　1.3 组织学检查：本组标本占同期胆囊切除标本送检总数(1 518例)的1.8%，且均为腺癌。其中高分化腺癌16例，乳头状腺癌6例，低分化腺癌4例，黏液腺癌2例。癌组织侵及胆囊肌层者22例，侵及胆囊浆膜层者6例，局部侵犯至肝脏、胰腺者4例，胆囊颈部淋巴结转移者6例。

　　2 讨论

　　2.1 发病因素：胆囊癌的病因目前尚不清楚，多数学者认为胆囊癌系胆囊结石及慢性炎性反应反复刺激黏膜，导致上皮细胞异型增生发生癌变所致[2]。本组结石合并率为78.5%(22/28)。由于结石的慢性刺激能导致胆囊黏膜发生炎性增生，不典型增生到原位癌的演变，胆囊癌与黏膜上皮的不典型增生高度相关，黏膜上皮的不典型增生是重要的胆囊癌癌前病变[3]。也有研究认为胆石中胆蒽和甲基胆蒽等化学成分有致癌作用，胆汁内的细菌作用和化学反应可形成胆蒽和甲基胆蒽等致癌物质，而甲基胆蒽能溶解于胆固醇内构成结石，此种含致癌物质的结石长期作用于胆囊黏膜而致癌[4]。同时成石胆汁中具有致癌作用的石胆酸浓度增高亦是慢性结石性胆囊炎发生胆囊癌的因素之一。慢性胆囊炎多来自未完全消退的急性炎性反应或因结石阻塞引起胆汁潴留所致。因慢性炎性反应纤维化使壁增厚，胆囊体积缩小，因囊壁弥漫纤维化致黏膜和外膜均呈现有光泽、灰白质硬的瘢斑，似同瓷器表面而得名瓷器胆囊[5]。“瓷胆囊”黏膜通过不典型增生而癌变[6]。

　　2.2 早期诊断：胆囊癌早期缺乏特异性临床表现，也无特殊实验室检查指标，而B型超声波检查以其简便无创和可重复性而成为仪器检查的，但对早期胆囊癌的诊断率较低。因此，对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径。文献报道的胆囊癌高危因素包括：①反复发作的胆囊炎合并胆囊结石;②年龄60岁以上，且胆囊结石病史达10年以上者;③胆囊结石直径>2.0 cm或胆囊萎缩者;④胆囊颈部结石嵌顿;⑤胆囊结石合并胆囊壁增厚;⑥Mirizzi综合征;⑦胆囊造瘘术后[2]。我们亦认为影像学检查发现下列征象应考虑胆囊癌的可能：①胆囊壁局部或整体呈不规则，增厚处>0.5 cm;②直径为1.0 cm以上且基底宽的息肉样病变;③胆囊内占位病变合并胆囊结石;④瓷样胆囊[7]。

　　2.3 重视病理检查：随着现代外科技术的不断进步，特别是腹腔镜的广泛运用和胆囊切除术的广泛开展，越来越多的胆囊癌在手术中被意外发现[8]。在病理取材时应仔细触摸其有无局限增厚、硬结和肿块，采集增厚隆起、黏膜粗糙及颗粒状的部位，对黏膜呈息肉状突起或溃疡坏死者应行重点检查。有时癌瘤呈弥漫性生长，大体形态酷似慢性胆囊炎，探查术或巨检时极易误认为炎性反应而导致误诊、漏诊，应引起重视[1]。因此，病理检查时应将整个胆囊扪及，并多作切面观察。同时，也应常规检查胆囊颈旁的淋巴结，因有时先发现淋巴结有转移灶，再在作回顾性胆囊检查时发现肿瘤者[5]。本组标本肿瘤发生部位以胆囊体部多见，其次为颈部，底部少见。故在病理检查时应做到多部位取材，以免漏诊。

　　2.4 注意鉴别诊断：对分化良好、非浸润性腺癌应与腺瘤、胆囊炎或胆石症引起的黏膜上皮增生或不典型增生相鉴别;而浸润性腺癌要注意与慢性胆囊炎时固有层、肌层，甚至浆膜层中出现的罗阿窦(RokifanskyAschoff窦)相鉴别。后者有被误认为高分化腺癌的浸润。一般来说，高分化腺癌的腺管形态的排列方向不规则，呈分枝状或鹿角状，腺管斜行或长轴平行于囊壁。而良性病变(如慢性炎)，腺管较规则，腺体常完整，多向囊壁呈垂直性生长，上皮细胞无异型，亦无腺体细胞层次增加。而胆囊癌则腺体大小不等，可出现共壁、筛状结构，瘤细胞异型性明显，核大小不一，核浆比例失调，染色质增多，可见病理性核分裂，向壁层浸润多呈弥漫性，伴有明显的纤维组织增生。这些都有助于高分化腺癌的诊断。