对37年来我国慢性阻塞性肺疾病研究工作的文献分析

作者：翁磊,戴元荣　　作者单位：宁波市江北区科技局社会发展项目(2008B0112) 温州医学院(翁 磊 2005级在职硕士研究生，现在宁波市江北区人民医院工作) 温州医学院第二临床学院呼吸内科(戴元荣)

　　【摘要】 目的 评价我国慢性阻塞性肺疾病(COPD)37年的研究状况，对COPD研究工作的历程进行时代划分。方法 综合手工检索、数据库检索、文献引用对中华医学杂志、中华内科杂志、中华结核和呼吸杂志(三大杂志)、中文科技期刊数据库(VIP)、PUBMED数据库上我国科技人员发表的有关COPD的文献进行统计，并经过数据转换计算后进行分析。结果 1972～2008年37年中3种杂志刊登的论文数(不包括肺心病)共947篇，得到COPD各类别文献对时间的曲线图(三大杂志、VIP、PUBMED)，各类别及各方向的论文数据。并通过文献学分析将我国COPD研究历史分为4个阶段。结论 我国近40年的COPD研究工作取得一定成果，各个时代都有其鲜明的特征，但仍然存在的不少问题，需要在今后得以解决。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,文献学,回顾性分析

　　【Abstract】 ob[x]jective To evaluate Chinese research articles on chronic obstructive pulmonary disease(COPD) during past 37 years, meanwhile to divide the whole history of Chinese COPD research into several stages. Methods Comprehensive retrieve is taken to the three major medical journals, VIP, PUBMED databa[x]ses by means of artificial retrieving, databa[x]se retrieving and article citation, all data is analyzed after converting. Results There were 947 articles on COPD with the three major journals during past 37 years(1972～2008).We got several curves of articles vs year on the three major medical journals, VIP, PUBMED databa[x]ses. Then we divided the past history of Chinese COPD research into four stages. Conclusion There are some characteristics in every stage of Chinese COPD research history, obvious drawbacks still exist, which need to be resolved in the future.

　　【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease Documentology Regressive analysis

　　慢性阻塞性肺疾病(以下简称COPD)是一种可防可治的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，是临床上常见的慢性呼吸道疾病。COPD在当前具有很高的患病率、住院率和病死率。由于其疾病过程漫长，早期无症状，得到诊断时疾病已经发展到较晚阶段，造成严重的经济负担和社会负担。COPD居世界死亡原因第4位(2005年数据)和疾病负担第5位(2020年预测)。近40多年来西方发达国家心脑血管等慢性病的病死率显著下降，而COPD的病死率仍在不断上升。我国呼吸疾病病死率在城市居第4位，在农村居第1位[1]。

　　我国早在1970年代就对慢性支气管炎(慢支)进行大规模的群防群治，并于1979年制订《慢性支气管炎临床诊断及疗效判断标准》。为与国际COPD诊疗规范接轨，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组分别于1997、2002、2007年对COPD诊治指南进行制定和修改。在此指导下近10年来COPD的流行病学调查及人群干预研究取得一定成果。

　　在我国大力开展COPD基础研究及防治工作近40年之际，作者在何权瀛教授1999年的文章基础上[2]，回顾我国COPD防治工作所经历的37年。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 统计中华医学杂志(1972年1月～2008年12月)、中华内科杂志(1976年1月～2008年12月)、中华结核和呼吸杂志(1978年1月～2008年12月)(三大杂志)上刊登的有关慢支、肺气肿、COPD(狭义)、肺心病、肺动脉高压、呼吸肌疲劳方面的论文，即广义上的COPD范畴。为与何教授文章保持可比性，其中肺心病另外统计。

　　统计论文数，按照论文类别分类(慢支、肺气肿、COPD、肺心病、肺动脉高压以及呼吸肌疲劳)。每类之下又分别统计病因、病理、发病机理、临床检查、治疗、预后、预防等方向。如1篇文章涉及多个内容，即分别列于各项之中。

　　统计方法包括：手工检索文本刊物(2008年)，检索中文科技期刊数据库(维普，VIP)加手工鉴别(1989～2007年)，引用文献(1972～1988年)。

　　1.2 检索中文科技期刊数据库(1989～2008年)，使用语法检索整个数据库(不仅仅限于三大杂志)中广义COPD相关的各类别文献数量及分类。

　　1.3 检索PUBMED数据库(2008年及以前)，用语法查询我国科技人员发表的广义COPD范畴的文章。

　　1.4 由于三大杂志论文总数和对COPD的贡献度(占总COPD文献数的百分比)差距很大，因此按照贡献度采取加权计算得到三大杂志加权文献总数。即：加权文献数=Σ(某杂志文献数×该杂志COPD总文献数)/三大刊COPD总文献数。

　　文章发表年代数据库的文献总量不同，因此对所得数据均采取调整。对于三大杂志(加权总数)采用每千篇率调整，对VIP和PUBMED均采用每百万篇率调整。即：原始文献数÷三大刊加权文献数(VIP、PUBMED)×1000(100万)。

　　2 结果

　　2.1 1972～2008年37年中3种杂志刊登的论文数(不包括肺心病) 共947篇，其中中华医学杂志119篇;中华内科杂志157篇;中华结核杂志671篇(表1)。表1 1972～2008年间3种杂志刊登的相关论文数(未调整)

　　2.2 三大杂志不同年代各类别论文数 在进行加权并调整后得到的数据，以便客观体现发展趋势(表2，图1)。表2 三大杂志不同年代各类别论文数(每千篇调整)

　　2.3 1972～2008年三大杂志发表的各类别和各研究方向的数量统计(包含文2的部分) (1)慢性支气管炎(113篇)：病因研究15篇;病理改变12篇;发病机制30篇;临床检查6篇;诊断9篇;治疗41篇。(2)肺气肿(96篇)：病因研究11篇;病理及超微结构10篇;发病机制研究40篇;临床检测技术11篇;诊断标准1篇;治疗与康复17篇;预后分析2篇;随访4篇。(3)COPD(530篇)：病因研究52篇;病理学研究33篇;发病机制研究150篇;临床检查97篇;诊断15篇;合并症13篇;治疗128篇;预防9篇;康复、营养及预后33篇。(4)肺动脉高压(215篇)：病因研究10篇;临床检查与诊断技术24篇;发病机制105篇;治疗76篇。(5)呼吸肌疲劳(24篇)：其中发病机制7篇;临床测定方法5篇;治疗12篇。(6)肺心病(140篇，仅统计1989～2008年)：病因研究3篇;病理学研究3篇;发病机制研究43篇;临床检查44篇;合并症4篇;治疗42篇;预后1篇。

　　2.4 中文科技期刊数据库(VIP)各年各类别论文数 在进行加权总数调整后得到的数据，以便显示趋势。图2 中文科技期刊数据库COPD各类别论文数(每百万篇调整后)的趋势图2.5 我国科技人员历年在国外期刊上发表的COPD相关文献(每百万篇调整后)。表3 PUBMED收录的我国科技人员COPD各类别论文数(篇，1990～2008)

　　3 讨论

　　3.1 从文献学角度看我国COPD研究的阶段 在回顾近40年我国COPD研究和防治工作历程后，可以将新中国COPD研究分为4个阶段：(1)1970年代以前，国际上对慢支、肺气肿的认识才初步达成共识，COPD的概念被提出不久[1]。我国由于交流上的不足，医疗体制在建设中，对COPD相关疾病的研究处于初级、松散的状态。(2)1970年代到1990年代初期，近20年的时间，开展了轰轰烈烈的防治“老慢支”工作[2]，关注慢支、肺气肿、肺心病，尤其1990年前后在多个地区开展大规模、系统性的流行病学和社区干预研究[3]。工作已经涉及COPD的几个主要方面，但COPD概念被不规范的使用，对COPD根本认识还相当模糊。(3)1990年代初期到2000年前，期间与国际交流逐步正常化，欧美在COPD问题上达成一致，并开始制定诊疗规范草案。1997年我国也参考国外指南制定《COPD诊治规范(草案)》，草案制定后对规范的理解和执行情况却不乐观。这个时期也是COPD从混沌逐渐走向成熟的关键时期。(4)2000年代，也包括当前。期间ATS/ERS、GOLD/WHO及各个国家发表多个版本的指南，在COPD问题上越来越趋向一致。我国也发布2002、2007两个修订版本，同时2006年成立中国COPD联盟。期间有关COPD的基础、流行病学、临床诊疗的研究如火如荼。

　　现将我国COPD历史这样进行断代，而不是按照通常以1997为界点，是基于对文献的分析得到的。在严格的检索条件下，加精心的手工检索，且剔除本底效应后(文献基数的增长)，可以真实的反映该学科的发展历程。从图1、2中可以看到横跨90年代的“文献潮”。文献潮的主流却是以肺心病、肺动脉高压为主，夹杂COPD的身影。而潮退后，随着前两者的衰落，狭义COPD却稳步上升，引领着整个广义COPD的上行。图3中也可以看到在2000年处有一个明显的飞越，2000年也是我国文献在PUBMED整体突破之年(据作者未发表的统计)。因此定义2000年为一个节点应该没有问题。在1997年规范发表后需要一定的时间(2～3年)来消化，并转化为动力。

　　另外一个节点在图2中比较明显，多条曲线均在1993年附近出现拐点，该时期引领的主力是肺心病，慢支、肺气肿也形成高峰，COPD在缓慢爬坡。因此将此点定义为节点，而模糊一点就是1990年代初期。而1970年初这个节点显然有强烈的历史佐证，不需通过文献学来论证。

　　当然文献有一定的滞后效应，据统计从研究结束时刻到发表论文，平均时间约2年[4]。因此断代点的区域修正为：1970～1972年;1991～1993年;1998～2000年。前者为现实断代点，后者为文献学断代点。

　　3.2 COPD范畴内各类别的变化趋势 尽管都在COPD的范畴内，其间各类别的命运却大相径庭。总体而言，广义COPD特征是“文献潮”，而其两肩基本平齐，这点在图1、2中都有集中体现，图3中，广义-国内曲线2000年后也基本在平台，因此三者是一致的。当前广义-COPD总体而言在国内已经进入平台期，而我们在国外方面仍处于上升状态，这是受到我国科技国际化战略的感染。

　　狭义的COPD，也就是当前意义下的COPD论文，无论国内、国外方面都稳步上升，虽然速度不快，但是当前的主力，决定着整个COPD领域的论文潮流。在每个方向都有长足的进步，在病因学方面，从遗传、分子、污染、吸烟、体重、经济等多个方面对COPD发病因素进行研究，而且开展一定的人群流行病学调查研究，填补了国内研究的空白。机制研究和诊断技术方面有一定进展，虽然未有突破性成果，但对理论的完善和技术的普及有重要贡献。在诊断方面就一些重要问题展开讨论，对指南的认识进一步提高。治疗方面从基本药物治疗开始转向非药物治疗，如人工通气、手术等。药物研究开始注重循证原则、科学设计。对COPD机制的研究是世界性难题，即使明确本质，能否逆转也未知。在预防、康复方面尚处于探索阶段，尚无实质性的进展，因为这受到经济、社会综合因素的制约，不是简单的医疗干预能解决的。一个可喜的亮点是COPD流行病学调查及干预正在全国多点展开，已经有部分成果报道，另外部分还在随访中，预计到2010年我国在此方面的资料将会比较丰富，这是在2002年指南发布后全面推开的，2007年指南发布后发展势头更是迅猛，作者就正在参与一个COPD流行病学调查课题。另外COPD的营养、康复及综合干预逐渐走强。

　　慢支、肺气肿主要在1970～1980年代比较热门，到本文统计的年代，基本上已经退出主流，但没有湮灭，每年还是会有一定数量的文献。目前单纯研究慢支、肺气肿的文章很难登大雅之堂，三大杂志中每年合计不会超过10篇，只能在普通杂志发表。多数研究者均已转向COPD研究，尽管有的研究实质没有变化。

　　肺动脉高压虽然有所下降，但仍然保持低水平稳定。不是所有的肺动脉高压都由COPD引起，只有缺氧性肺动脉高压才属于本范畴，这在手工检索时已经予以人工甄别。主要涉及肺动脉高压的机制研究成果不大，治疗效果不佳。实际上低氧肺动脉高压往往是COPD的结果，当前的研究又聚焦到其上游。

　　肺心病是下降速度快的，从1990年代的主力迅速下滑，完全退出三大杂志的舞台(图1)，在普通杂志中仍保留一定的地位(图2)。这是一阵风潮退却后的寂静，本领域也纷纷向COPD或心衰方向转型。

　　呼吸肌疲劳是一个目前尚不被重视的方向，只有零星的报道，文章数量极少，更多的呼吸肌研究在机械通气领域。

　　3.3 COPD研究领域存在的问题及发展方向 COPD在整个世界范围都都属于难题，还缺少根本性和逆转性的突破。我国的研究也受到大气候的影响。整体的研究都是对国外指南的诠释，而缺乏突破。对机制和诊治的探索人云亦云，重复工作太多，研究太枝蔓，而没有往主干方向走，科研的连续性不强。在全国范围内缺乏总体的路线框架，无法形成合力。

　　循证医学观念也是在2000年后才真正进入中国，当前也还在形成阶段，科研的设计科学性有待加强。科学精神缺乏是整个中国科研面临的大问题，因此执行力度和学术内涵更无法考察。

　　对疾病的预防还停留在初级阶段，有力的手段和行动还不多，受到文化、社会、经济因素的影响，专家再重视依然是尴尬的局面。因此从现实层面看，在危险因素上加以控制在目前还是概念层面，要走的路很长。

　　另外科研的风潮现象非常严重，很难保证COPD的走热不是一次风潮，如果在今后的一定时期内没有根本性的突破，COPD冷却是必然的现实。文献学的研究让我们清醒的看到一个残酷的事实。

　　当前至少存在以下几个方面有待突破：(1)对COPD发病危险因素进行系统的研究，探讨各因素对发病的作用;(2)加强流行病学、卫生经济学研究，贯穿整个疾病的过程，做扎实的定量研究;(3)结合当前慢病防治，加强流行病学调查和综合干预，把工作深入基层;(4)从病理、生理、分子水平系统性研究COPD的疾病过程;(5)加强COPD早期诊断和鉴别诊断的检测手段研究，提出危险分层方法;(6)普及指南精神，深化认识，强化循证意识和对诊治规范的控制;(7)在COPD联盟的领导下，制定5～10年的COPD框架路线图并认真贯彻，支持一些风险性、突破性的研究项目。

　　后在对这近40年COPD历程的回顾后，可以设想在未来的5～10年后，应该会进入一个崭新的时代，就是COPD国际化时代，届时COPD研究通过区域间的合作，信息的有效流通，基础临床模式的一体化，在整个世界范围将达成一个巨大的共识，在一个共性的诊疗框架指导下，当前就有这样的良好倾向。但这必须建立在各地广泛的流行病学研究和大量的临床数据分析的基础上。COPD联盟的建立及其扎实的工作让我们感受百倍信心。在未来，COPD的肺功能下降未必能够逆转，COPD未必会被攻破，但对COPD的科学认识、循证诊疗使我们无愧于毕生的追求和患者的托付。