经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症

     作者：张长江,任文杰,王明君,张凯,李洪珂　　作者单位：467000 河南，平顶山煤业集团总医院脊柱骨病科

　　【摘要】目的 探讨经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的安全性和疗效。方法 本组36例确诊为单节段腰椎间盘突出症患者采用局部麻醉，在C型臂X线机引导下采用经皮内镜椎间孔入路技术，直视下气化切除压迫脊髓和神经根的变性突出的髓核组织，以达到脊髓和神经根减压和松解。采用视觉模拟评分法(VAS)对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，同时采用改良MacNab标准进行疗效评价。结果 本组34例患者在术后症状即刻均有明显缓解，2例患者症状缓解不。随访2～12个月，平均4个月，疗效采用VAS评分评定，术后1个月及末次随访时与术前比较VAS评分均有显著统计学意义(P<0.01);采用改良MacNab标准评价：优23例，良8例，可5例。结论 应用经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症，是治疗腰椎间盘突出症的安全有效的微创手术，值得推广，但需要严格掌握手术适应证。

　　【关键词】 经皮,内镜,椎间孔,腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是严重危害人类健康、妨碍正常生活和工作的常见病、多发病。保守治疗不能解除突出物对脊髓和神经根机械性压迫，症状缓解后容易复发;尽管传统开放手术仍是目前临床治疗腰椎间盘突出症的有效方法，但开放手术会无法避免地给患者带来较大的创伤，有时这种创伤本身会给患者造成严重的后果。自2007年12月至2009年1月我院应用经皮内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症36例，取得了较好的临床效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36例，男21 例，女15例，年龄17～56 岁，平均41.5岁;病史2个月~10.5年，平均9.5个月。本组患者均以腰痛、下肢放射痛为首诊主诉，无腰椎间盘开放手术治疗史，且均为单一节段突出;均经过保守治疗，且疗效不佳或症状持续加重，临床检查主要阳性体征为直腿抬高试验阳性，足背伸肌力减弱，下肢外侧皮肤感觉异常,L4~5或L5~S1椎旁局部压痛、叩击痛并向下肢传导等。突出椎间盘分布：L2~31例，L3~46例，L4~517例，L5~S1 12例。

　　1.2 影像学资料 本组病例术前均常规拍腰椎正、侧位X线平片，L2、L3 ~L5/S1椎间盘CT和腰椎MRI检查，对明显腰痛的患者另拍腰椎侧位动力X线片，排除腰椎滑脱和不稳。本组病例选择均为单一平面突出，其中极外侧椎间盘突出5例，本组没有选择存在椎间不稳或滑脱、椎管狭窄和2个以上椎间盘突出的患者。

　　1.3 方法

　　1.3.1 术前准备 术前仔细询问患者的病史，进行详细的体格检查，认真阅读X线片、CT及MRI，分析病变部位与临床症状及体征相吻合程度，充分了解髂嵴与椎间隙的关系可帮助确定佳穿刺入路。根据腰椎正侧位X线片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计穿刺路径。

　　1.3.2 器械与设备 Joimax椎间孔镜和配套手术工具、Ellman射频机、Wolfe冷光源、摄像机及C型臂X线机。

　　1.3.3 手术方法 患者俯卧于可透X线的手术床上，术者在患者患侧操作，内窥镜车、C型臂X线机位于患者的另一侧。根据X线、CT及MRI穿刺路经设计测量出穿刺点与后正中线的距离、角度和方向。术区皮肤消毒铺无菌巾，用1%利多卡因在穿刺点进行局部浸润麻醉，用22号穿刺针透视下对准上关节突尖部外侧向椎间盘内穿刺，正位透视针尖位于棘突正中央，侧位位于椎间隙中后1/3处，退出针芯，经穿刺针向盘内注射美蓝、尤维显(2 ml∶5 ml)混合液行髓核造影和染色，观察是否诱发或加重术前症状，同时观察位正侧位观察髓核造影形态及纤维环破情况。沿穿刺针插入导丝留置于盘内，退出穿刺针，切开皮肤6~7 mm，沿导丝逐级进入扩张套管，直至后插入直径6.3 mm的工作套管，透视确定工作套管在椎间孔内，正位不越过脊突中线，侧位在椎体间隙后1/3处。固定工作套管、连接显示及摄像系统，调整白平衡、焦距和视野方位。把内镜插入工作套管内，先进行冲洗，清除视野中的絮状软组织，观察视野中突出的间盘组织，用不同的抓钳由浅入深抓取被美蓝染色的病变髓核组织，直至清晰的看到后纵韧带和神经根周围脂肪组织，必要时逐渐将工作套管向椎间孔深处推进或向椎间孔外侧退出，用微型髓核钳取出游离脱出的髓核组织，再用可屈双极电极在直视下行残存髓核组织消融，直至椎间孔内外镜下无明显蓝染的髓核组织为止。射频消融同时用低温生理盐水不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志是可清晰地看到神经根减压松解的和随呼吸波动的硬膜旁的脂肪组织。撤出内镜，拔除工作套管，压迫止血，伤口可缝合一针，创可贴包扎创口，患者可自行翻身仰卧并移动到平车上。

　　1.3.4 术后处理 术后1～3天常规给予静脉脱水剂和抗生素治疗，嘱患者直腿抬高和腰背肌锻炼，并酌情下床活动，4~6周内避免剧烈活动或重体力劳动。

　　1.3.5 观察指标 疗效采用视觉模拟评分法(VAS)[1]对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，同时采用改良MacNab标准进行疗效评价。

　　1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组病例均在局部麻醉下顺利完成穿刺和工作套管置入，未发生神经根和脊髓损伤，无腹腔脏器和重要血管损伤，无椎间隙感染等并发症。全部患者在术后即刻均有疼痛缓解，26例患者直腿抬高试验恢复正常，6例有明显改善，4例改善不明显。术后第2天，5例患者感觉患侧小腿酸胀，7例小腿外侧或足背侧感觉麻木，均在1~3周内缓解;2例术后6~12周症状缓解不，为L4~5极外侧椎间盘突出，复查CT和MRI显示，手术穿刺入路稍偏内侧，仍有部分突出的椎间盘组织存在，经重新设计手术路径，第二次手术后症状缓解。本组病例全部得到随访，随访2～12个月，平均4个月。疗效采用VAS评分评定，术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为(8.65±1.21)分、(3.16±0.53)分和(1.86±0.25)分，术后1个月及末次随访时与术前比较差异均有显著统计学意义(P<0.01)。采用改良MacNab标准评价：优23例，良8例，可5例。

　　3 讨论

　　随着科技发展和脊柱生物力学研究的日益深入，腰椎间盘突出症的外科治疗已由全椎板切除法→半椎板切除法→开窗法→MED发展，目前正朝着尽量保持脊柱结构完整和稳定的无创与微创技术方向发展[2]。常规开放手术由于采用后正中切口，需要剥离椎旁肌肉及韧带，较长时间的肌肉牵拉，部分黄韧带、小关节及椎板切除，以及神经根和硬膜囊的牵拉，会促进硬膜外瘢痕的形成，有一定的并发症及局限性[3]。后路MED微创手术与“开窗法”(部分韧带和椎板切除)入路相同，尽管采用更小的切口(1.6~2.2 cm)通过扩张套管及套管牵张器以减少肌肉的牵拉，仍需要切除黄韧带、一定量的骨性结构和牵拉硬膜来显露的病变突出椎间盘，同样破坏了脊柱的基本结构，既没有解决骨性结构切除的相关并发症，也不能避免硬膜外瘢痕的形成，若疗效不佳或复发，再次手术将变得异常困难[4]。

　　经皮内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术，它是利用一组特殊的设备和器械，经后外侧途径，直接通过椎间孔安全三角区摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根减压和松解的方法。Yeung[5]，Mochida[6],Ahn等[3]先后报道了采用X线透视引导定位穿刺，局部麻醉下经椎间盘后外侧“安全三角区”入路内镜直视下摘除椎间盘的方法，称为YESS技术。该手术技术易于掌握，适用于单纯椎间盘突出和部分脱垂病例，手术适应证相对较窄。2003年Hoogland在YESS技术基础上进行扩展，采用经椎间孔入路内镜直视下直接到达突出的椎间盘，可以摘除任何部位的突出间盘、探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔以及行走神经根和出口神经根，这一技术被称为THESSYS技术[7]。该技术采用局部麻醉，经椎间孔入路，从硬膜囊的前方摘除突出的椎间盘，不需切除黄韧带和椎板，不破坏脊柱的后方稳定性。我们采用THESSYS技术，综合了经皮椎间盘切吸技术、椎间盘内镜技术和射频消融技术三者的优势，即应用经皮切吸穿刺技术建立工作通道，置入Joimax脊柱内镜，直视下用Ellman可屈曲射频电极消融病变突出的椎间盘组织。Joimax内镜工作套管直径达6.5 mm，视野盲区小，在直视下可进行大限度地去除视野内病变突出的髓核组织，减压充分，尤其是可以利用Ellman可弯曲的射频电极到达椎间盘背侧，因而可以直接消融椎间盘背侧突出的髓核组织，手术时间短，手术过程几乎不出血，临床治疗效果明显提高。Ellman射频电极能使撕裂的纤维环因热疗而修复，可使椎间盘纤维环组织皱缩，闭合纤维环裂隙，由于射频的电极本身可以自我消毒灭菌，并且无需反复进出工作通道，有效降低椎间隙感染发生率[8]。

　　THESSYS技术采用局部麻醉，经椎间孔入路，从硬膜囊的前方直接摘除突出的椎间盘，该手术技术无需肌肉剥离，不需切除黄韧带和椎板，无需常规骨性切除到达椎间孔区域病变，不破坏脊柱的后方稳定，其大优点在于不侵入椎管无需牵拉脊髓硬膜和神经根，由于手术在直视下进行，因而能安全、方便、大限度地去除病变髓核组织，使脊髓和神经根得到充分减压[9]。本组36例患者均在局部麻醉下完成手术，术中医生和患者一直在互动交谈，患者有任何不愉快的感觉都能及时告诉医生，可有效监测手术减压过程中对脊髓和神经根可能造成的损伤。与后路MED技术或开放手术相比，该方法损伤更小、更符合微创技术治疗理念。

　　THESSYS技术学习曲线陡直，手术成败的关键取决于手术入路的正确设计，由于穿刺定位要求精确度高，不可避免地增加了施术者在X线暴露的次数和时间[10]。笔者体会是：术前认真阅读X线片、CT及MRI，充分了解手术节段椎间孔的形状和大小，以及髂嵴与椎间隙的关系。根据腰椎正侧位X线片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计精确的穿刺路径，是提高疗效的关键。本组2例极外侧椎间盘突出症患者，术后症状缓解不，复查CT和MRI显示神经根仍有部分突出物挤压，分析原因与手术穿刺入路不精确有关。椎间孔的形状和大小对入路有明显的限制，内镜下对椎间孔内的突出物很容易处理，只要操作得当，局限在椎间隙层面的椎间盘突出组织可以被消融或切除，如果突出的椎间盘组织向头侧或尾侧进入椎管，可用Ellman可弯曲的射频电极进行消融，消融同时用低温生理盐水不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志是可清晰地看到减压松解的神经根和随呼吸波动的硬膜旁脂肪组织。但由于手术视野有限，初学者难以准确定位和熟练消融，对该类型椎间盘突出的病例采用经皮内镜椎间孔入路治疗应慎重。另外，由于髂骨的阻挡，给L5~S1椎间盘突出症的经皮内镜椎间孔入路治疗带来较大的困难，若髂嵴过高，可考虑采用后侧关节突内侧缘椎板间隙入路的经皮脊柱内镜技术，或MDE或小开窗手术来完成。