创伤骨科多发伤的急救与护理观察要点

　　作者：冯娴　韩轶梅　郭鑫华
　　摘 要目的：提升创伤骨科多发伤的抢救成功率并使患者得到早日康复。方法：掌握创伤骨科多发伤的急救与护理观察要点，迅速有效的采取急救措施。结果：通过对68例创伤骨科多发伤进行抢救，成功的为67例。结论：掌握创伤骨科多发伤的急救与护理观察要点的创伤骨科多发伤的抢救成功率的关键。
　　关键词 多发伤;急救;护理观察要点

　　1临床资料

　　2004年1月~2007年12月我科共收治创伤骨科合并多发伤病人68例，其中男46例，女22例。年龄6~76岁，平均

　　36岁。开放性损伤36例，闭合性损伤32例。以颅脑损伤为主5例，胸部损伤为主41例，腹部损伤为主22例，39例行胸腔闭式引流术。68中发生休克67例，1例经抗休克治疗，血压不升，救治无效死亡。
　　多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两处或两处以上的解剖部位或脏器受到严重损伤[1]，即使这些损伤单独存在也可以危及生命。多发伤不是各种创伤单独的相加，而是一种对全身影响较大、病理生理变化较严重的损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。创伤骨科多发伤较单一部位创伤严重得多，复杂得多，因此在护理多发伤患者时，应分清主次，正确判断重要损伤部位，及时有效地进行救护。
　　2院前急救及急诊处理

　　2.1现场急救

　　现场急救时间短促，不允许耽搁时间。对明显威胁生命的严重伤必须立即有针对性地给予生命支持，为进一步治疗赢得时间。
　　2.1.1现场急救的注意事项
　　迅速排除可以继续造成伤害的原因以及搬动伤员时的障碍物，使伤员迅速脱离现场。搬动时动作要轻柔，切忌将伤肢从重物下拖拉出来，造成继发性损伤。
　　2.1.2抢救重点

　　维持呼吸道通畅;止血：尤其是活动性的大出血;准备呼吸骤停的抢救;做好伤肢的外固定。
　　2.1.3救护人员应熟练掌握急救技术
　　如舌钳、吸引器、给氧、人工呼吸，胸外心脏按压、加压包扎止血、伤肢外固定等技术;一般外出血，加压包扎即可达到止血目的，不可盲目应用止血带;对失血不十分严重，且能在半时左右到达治疗单位的伤员，不一定在现场给予输液，以免耽误更多时间;窒息是现场和输送途中伤员死亡的主要原因，多因鼻咽部出血、分泌物和呕吐物阻塞，以及昏迷舌后坠等引起;防止窒息的措施：将伤员头偏向一侧，用手或吸引器清除呼吸道分泌物，将舌拉出，窒息多半可缓解。因此，不少急救专家呼吁，急救人员应把传统上对止血带的注意力转移到舌钳上来。
　　2.1.4现场抢救的其它重要任务
　　做好现场观察，了解伤因和外力情况;受伤确切时间，初发现伤员时的体位;场地被血迹污染的范围大小，初步判断失血量;神志情况，以及呼吸、脉博变化等。
　　2.2 运送途中的救护
　　2.2.1目的：
　　保持救护工作连续性，一旦伤情恶化，在途中必须及时给予积极处理。
　　2.2.2要求：
　　救护车内要有完善的急救设备，能通过闭路电视等通迅设备与急救单位保持联系，保证抢救工作顺利进行;救护人员在短时间内应初步掌握伤情，对伤员创伤的严重程度有一正确评估，按创伤部位、损伤程度归纳成四项，用数字标出，名为创伤指数;救护人员在几分钟内，即将伤员初步分类，按创伤轻重程度，送往不同的治疗单位，保证危重伤员得到优先处理。
　　①轻伤：指数2-9不须住院，在急诊室观察即可;重伤：指数10-15可住院治疗，一般无生命危险;严重伤：指数17-20必须住院，死亡率较高;危重伤：指数21以上，死亡率高，指数17以上多半有多发伤。例如：1例伤员为四肢伤=1，有出血=1，血压8.0kpa=5，呼吸困难=3，神志清楚不打分(=0)，创伤指数=10，属于重伤。②伤员到达急救室后的抢救效率如何，很大程度上取决于抢救措施是否得力，针对性是否强，而不是仅仅依靠某个专科，因不论哪个部位的伤情多么复杂，威胁生命安全的主要是因为：呼吸道阻塞和呼吸功能紊乱引起的→呼吸功能衰竭;大出血造成→循环功能衰竭。③早期急救重点：清理呼吸道→给氧→止住活动性的大出血、紧急闭合开放性的胸部伤、输液、输血等。这是外科急诊医生应具备的基本技能。目的：及时处理，缓解伤情，赢得进一步的治疗时间。④首先做到：清理呼吸道，给氧，止血，闭合胸部开放伤。数分钟做到：脱去衣服，将伤员移到治疗台上(按颈部骨折要求搬动伤员)，建立静脉通道，抽血做交叉配血试验。10分钟内做到：对伤员进行重点检查，明确损伤部位，已经给予处理的效果，组织有关专科会诊。30分钟内做到：复苏，抗休克，做好术前准备;明确哪些部位必须手术，哪些部位可暂缓处理，哪些可延期处理。断离肢体保存应迅速冷藏，禁止冷冻。3创伤骨科多发伤的观察与护理
　　创伤骨科多发伤的观察与护理首先要做到初步观察：神志、面色、外出血情况，伤肢姿势，衣服撕裂和污染程度等明显特征。对下一步进行哪些急救处理，可提供十分重要的依据;其次是重点检查：紧急情况下，全面细微的检查，既不可能也不需要，但急救开始或伤情稳定之后，应迅速进行有重点的系统检查，以免漏诊与误诊;再者是按A、B、C、D、E 、F顺序检查：A-呼吸道B-呼吸C-心脏D-消化系统E-排泄F-骨折或按照cradiac plan字母的顺序检查：C-心脏R-呼吸A-腹部S-脊柱H-头颅P-骨盆L-肢体A-周围血管N-周围神经;而后的注意要点：颈椎骨折合并颅脑颌面伤，颈椎骨折容易漏诊。骨盆骨折容易合并膀胱、尿道损伤。股骨近端骨折可合并髋脱位。重危伤员的化验检查，如血红蛋白、红细胞压积、血气分析等，对观察伤情变化有重要价值，应急时进行。
　　3.1胸部伤为主的护理观察要点：有节段性多发性肋骨骨折由此引起的反常呼吸，张力性或开放性血气胸。
　　肋骨节段性多发骨折，体征明显，常发生反常呼吸，每多一条肋骨骨折，胸腔脏器伤的发生率可增加10%;注意观察呼吸运动时有无胸廓塌陷等;半卧位;给氧(持续低流量吸氧);血气胸：给予胸腔闭式引流(按闭式引流护理)，注意观察血性引流的量;闭合损伤：用胸带固定，止痛，有利于呼吸;并发症：肺部感染，应给予定时雾化吸入，以利于排痰，协助抗炎治疗。
　　3.2 颅脑伤为主的护理观察要点 ，伤员的神志是清楚还是昏迷是判断伤情严重程度的重要指标。
　　来院时清醒，伤后有昏迷史，应检查有无脑神经的病理反应，更应注意颅内损伤体征的继续出现; 每15-30分或1小时观察神志、瞳孔、血压、脉博、呼吸; 如果伤后清醒，来院昏迷或伤后立即昏迷，并持续加重，则有颅内出血的可能;果伤后出现昏迷，症状持续不变，则有脑干挫伤的可能;如果一侧瞳孔散大，对侧肢体软瘫或痉挛，脉博沉而慢，表示颅内压增高到危险程度，有紧急开颅的指征。
　　3.3腹部外伤为主伤员的护理观察要点
　　吸氧，开通二条静脉通道，密切监测生命体征、中心静脉压、氧分压及心电图变化等;判断休克程度，一看：看面色、粘膜、皮肤颜色及发绀程度;二摸：摸脉博，摸肢体温度;三测：测血压。采用床旁B超、床旁摄片，减少搬动;密切注意腹部体征，注意有无腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况。如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，避免延误手术时机。[2];给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况，尽快补足血容量，为手术创造条件。
　　4小结

　　多发伤的特点损伤部位多;开放伤和闭合伤同时存在;明显外伤、隐蔽伤同时存在;不同系统伤的症状和体征互相影响;多半伤员不能自诉伤情;医护人员容易把注意力集中在开放伤，漏诊、误诊机会多。但只要掌握了创伤骨科多发伤的急救与护理观察要点，迅速有效的采取急救措施，就会提升抢救成功率并使患者得到早日康复。
　　参考文献
　　[1] 盛志勇.多发伤见黎螯主编。现代创伤学。北京：人民卫生出版社，1996.345。
　　[2 ]赵丽平.多发伤的临床特点及急救护理观察要点.护理研究与实践,2005.2 (1) ：16-17。