重症呼吸机相关性肺炎患者92例临床分析

     作者：饶建　　作者单位：四川省都江堰市人民医院ICU，四川 都江堰

　　【摘要】目的：探讨重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素和临床特点。方法：对我院2007年1月～2010年12月间收治入院后进行机械通气的219例患者的临床资料进行回顾性分析，其中发生VAP的患者92例。应用单因素分析和Logistic回归分析法分析VAP发生的危险因素，并对患者病原学分布情况进行分析。结果：患者意识状态、机械通气时间、误吸、应用激素、联合应用抗生素与VAP相关(P<0.05)。Logistic回归分析显示两种以上抗生素联合应用、机械通气时间≥3 d、误吸是VAP的危险因素。92例患者中病原学检查均为阳性，共分离出病原菌206株，其中革兰氏阳性菌52株(25.2%)，革兰氏阴性菌122株(59.3%)，真菌32株(15.5%)。其中金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏杆菌及假丝酵母菌是VAP的主要病原菌，两种以上病原菌感染患者为73例，占79.3%。VAP病原菌耐药性较高。结论：两种以上抗生素联合应用，机械通气时间≥3 d，误吸是VAP的危险因素，VAP病原菌混合感染率较高，病原菌耐药性较强，应针对VAP危险因素进行有效的预防。

　　【关键词】 呼吸机相关性肺炎;病原菌;危险因素

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To investigate risk factors and clinical features of severe ventilator-associated pneumonia (VAP). Methods： Clinical data of 219 patients using mechanical ventilation were retrospectively analyzed. A total of 92 patients had VAP. Then single factor analysis and Logistic analysis method were used to analyze etiology distribution. Results： State of consciousness， duration of mechanical ventilation， aspiration， application of hormones， combination with antibiotics were associated with VAP(P<0.05). Logistic analysis showed that the combination of two or more antibiotics， mechanical ventilation time≥3 d， aspiration were risk factors of VAP. A total of 92 patients were positive in pathogenic examination， and 206 pathogens were isolated， including Gram-positive bacteria 52 (25.2%)， Gram-negative bacteria 122 (59.3%)， fungal 32 (15.5%). 73 cases had infection of more than two pathogens， accounting for 79.3%. Resistance of VAP pathogen was higher. Conclusions： Combination of two or more antibiotics， mechanical ventilation time≥3 d and aspiration are risk factors of VAP. Mixed infection rate of VAP pathogens is higher， and these pathogens have stronger resistance. Treatment of VAP should be targeted at risk factors.

　　[KEY WORDS] Ventilator-associated pneumonia; Pathogens; Risk factors

　　重症患者常需机械通气，呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气中常见并发症，是医院内获得性肺炎患者死亡的主要原因。有研究表明[1]，机械通气患者院内感染性肺炎发生率为一般患者的3～21倍，其病死率比一般患者高24%～50%。由于VAP对抗生素耐药性较高，不易治疗，因此针对引起VAP的危险因素采取有效的预防对治疗该病十分重要。为探讨重症患者VAP的危险因素和临床特点，本文对进行机械通气发生VAP的患者92例的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取我院2007年1月～2010年12月间收治并发生VAP的患者219例患者，其中男性123例，女性96例，年龄42～83岁，平均(64.5±8.3)岁，92例患者中慢性阻塞性肺疾病患者76例，冠心病36例，急性肾衰竭21例，脑卒中37例，大型手术后患者25例，代谢性酸中毒患者24例。所有患者均使用呼吸机通气，通气时间为1～30 d，平均(12.6±1.2)d。

　　1.2　VAP诊断标准及相关因素的选择

　　VAP诊断标准参照中华医学会1999年制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]：(1)使用呼吸机48 h后发病;(2)患者胸片显示有新浸润阴影或新的炎症病变;(3)肺内出现实变体征和(或)湿啰音。同时具备下列条件之一(1)发热，体温>37.5 ℃，呼吸道出现脓性分泌物;(2)血常规白细胞升高或降低，伴有或不伴有核左移;(3)发病后支气管分泌物中检测出新的病原体。查阅文献资料选择年龄、性别、住院时间、机械通气时间、入院时是否昏迷、是否存在误吸、是否为感染性肺部疾病、是否应用激素治疗、抗生素治疗等作为分析的因素。

　　1.3　方法

　　对上述资料进行调查，收集相关资料，并采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验， 均数比较采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　VAP单因素分析

　　患者意识状态、机械通气时间、误吸、应用激素、联合应用抗生素与VAP相关(P<0.05)，见表1。表1　VAP单因素分析

　　2.2　VAP多因素Logistic回归分析

　　Logistic回归分析显示两种以上抗生素联合应用、机械通气时间≥3 d、误吸是VAP的危险因素，见表2。表2　Logistic回归分析

　　2.3　VAP病原菌分布

　　92例患者中病原学检查均为阳性，共分离出病原菌206株，其中革兰氏阳性菌52株(25.2%)，革兰氏阴性菌122株(59.3%)，真菌32株(15.5%)。其中金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏杆菌及假丝酵母菌是VAP的主要病原菌，两种以上病原菌感染患者为73例，占79.3%。

　　3　讨论

　　重症监护患者常需使用呼吸机辅助呼吸，但使用呼吸机进行通气的患者需要气管插管或有创性气管切开，这些操作破坏了机体正常的皮肤黏膜屏障，易发生医院内感染性肺炎。同时使用气管插管容易引起细菌的粘附，形成生物被膜，包被于生物被膜中的细菌对抗生素药物敏感性下降，导致治疗困难[3-5]。因此呼吸机相关性肺炎发病率较高，病死率也较高。有研究表明机械通气患者发生院内感染性肺炎是一般患者的3～21倍，其病死率比一般患者高24%～50%。对VAP的危险因素和临床特点进行研究十分必要[6]。

　　本研究中219例使用机械通气的患者中有92例发生VAP，发病率为42.0%，其中死亡32例，死亡率为34.8%。与相关文献[1]报道基本一致。通过对相关因素的多因素分析发现两种以上抗生素联合应用，机械通气时间≥3 d，误吸是VAP的危险因素。以往认为抗生素的使用可以降低医院内感染性肺炎的发病率。然而重症患者体质虚弱，联合使用抗生素后易导致患者出现菌群失调，发生感染，同时大量使用抗生素增加了细菌的耐药性，导致治疗困难，病死率升高。机械通气破坏了人体正常的生理防御屏障，同时给细菌进入肺提供了通道，加之气管插管容易引起细菌的粘附，形成生物被膜，导致抗菌药物不宜进入生物膜内等原因，患者易发生VAP。本研究发现机械通气时间越长，VAP发生的危险性越高。误吸同样是VAP发生重要的危险因素[7]。有文献报道，VAP发生是因为存在于胃内的病原菌口咽部，再经误吸进入下呼吸道内导致的内源性感染[8]。因此对于机械通气的患者应该避免误吸的发生。

　　本文还对VAP的病原学进行了统计，结果发现92例患者中病原学检查均为阳性，共分离出病原菌206株，其中革兰氏阳性菌52株(25.2%)，革兰氏阴性菌122株(59.3%)，真菌32株(15.5%)。其中金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏杆菌及假丝酵母菌是VAP的主要病原菌，两种以上病原菌感染患者为73例，占79.3%。这对临床治疗提供了一定依据，由于VAP两种以上病原菌感染所占比例较大，且细菌耐药性较强，因此应重点强调对VAP的预防，通过临床合理使用抗生素，避免误吸和减少机械通气时间等预防VAP的发生。

　　综上所述， 两种以上抗生素联合应用、机械通气时间≥3 d、误吸是VAP的危险因素，VAP病原菌混合感染率较高，病原菌耐药性较强，应针对VAP危险因素进行有效的预防[9]。

　　【参考文献】

　　1　石秦东，王雪.新建综合性ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2008,18(2)：186-188.

　　2　中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案[J].中华结核和呼吸杂志，1999,22(4)：201-203.

　　3　吕爱莲，廖春锋，何峻.重症监护室呼吸机相关性肺炎120例临床分析[J].中国感染控制杂志，2010,9(4)：258-259.

　　4　莫柳军，黄家宙.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析[J].吉林医学，2010,31(22)：3666-3667.

　　5　杨燕.人工鼻代替湿化罐预防呼吸机相关性肺炎[J].实用临床医药杂志，2008,13：85.

　　6　廖映玲，李小珍，张代惠，等.神经内、外科呼吸机相关性肺炎预防控制的研究[J].海南医学院学报，2008,14(4)：336-338.

　　7　吴桂深，袁园，梁宏开.呼吸机相关性肺炎发病特征及医源性危险因素的研究[J].海南医学，2009,20(5)：27-29.

　　8　钱骏，徐作军.呼吸机相关性肺炎的非药物性预防[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006,5(3)：233.

　　9　孙四美.呼吸机相关性肺炎的护理干预[J].实用临床医药杂志， 2008，(4)：54-