急诊腹腔镜胆囊切除术的临床观察

    作者：祁军安,朱海林,王涛,朱立峰　　作者单位：陕西省宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科

　　【关键词】 急性胆囊炎;腹腔镜;胆囊切除术;手术技巧

　　急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)，曾被列为LC的禁忌证，是由于胆囊炎急性发作时，胆囊壁充血水肿明显、质脆，炎性粘连致Calot三角不清，操作有一定难度。随着腹腔镜技术的进步和操作经验的积累，急诊行LC术已逐渐成为治疗急性胆囊炎的常规术式[1,2]。我们1992年11月至2010年11月共行3 290例急诊腹腔镜胆囊切除术，疗效满意，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组3 290例，男1 124例，女2 166例，男女比例为1∶1.92;年龄9～91岁，平均47.3岁。发病<72 h者2 895例(87.9%)，其中：急性非结石性胆囊炎33例，胆囊穿孔6例，发现意外胆囊癌2例。

　　1.2　手术方法

　　本组资料早期多采用三人四孔法，随着术者熟练程度、操作技巧的提高后期大多采用二人三孔法。三孔法：脐，剑突下、右锁骨中线肋缘下2 cm处三个刺孔，四孔法：三孔法另加右腋前线肋缘下2 cm处刺孔。

　　2　结果

　　本组四孔法完成2002例，三孔法完成1 288例;胆囊大部分切除39例，其余均完整切除。共发生并发症37例;中转开腹13例，术后胆囊窝积液12例(积液量较多，引起发热症状，需要穿刺引流者)，胆漏10例，腹腔出血4例，胆道损伤1例。

　　3　讨论

　　3.1　急性胆囊炎的临床特点及手术时机

　　胆囊炎急性发作﹤72 h者，本组2 895例(87.9%)，胆囊壁充血、水肿，胆囊张力增高，但尚有一定解剖层次，此时胆囊壁与周围组织粘连也较为疏松，易分离，且分离时渗血相对较少;发作>72 h者，本组395例(12.1%)，因结石嵌顿炎症未能有效控制，此时水肿更明显，纤维组织增生，胆囊三角区浆肌层增厚，三角区内淋巴结肿大融合，致解剖层次不清，如果炎症进一步加重，胆囊壁会部分发生坏死，甚至穿孔。对于发作<72 h者急诊行LC术已得到[3]，但对于发作>72 h者，是否行急诊LC术尚存在争议，笔者认为，如果经内科保守治疗，症状无明显减轻，炎症仍未得到控制者应积极手术治疗，但是否行LC术，因根据术者行LC术的例数及经验而定。

　　3.2　术前准备及操作技巧

　　术前应详细了解病情，积极围手术期处理，通过超声了解胆囊体积、厚度、结石大小、是否嵌钝等，如果怀疑胆总管有问题，应进一步行MRCP检查。胆囊急性炎症期体积大、张力高，夹持困难，应先用气腹针鞘抽吸胆汁减张，使得术中夹持和显露更加充分;胆囊因炎性水肿、组织质脆，操作应轻柔，切忌粗暴;解剖Calot三角采用“反三角入路，钝性冷分离”为主，钳夹胆囊管时应前后上下摆动胆囊，明确三管关系，切忌盲目钳夹;胆囊急性炎症期壁厚且分层，在浆膜下剥离胆囊;对于一些复杂胆囊，若Calot三角镜下辨认不清、解剖困难，术者感到棘手，应及时中转开腹，这样可减少不必要的损伤，若在这种急性炎症期损伤胆总管，行胆肠吻合等修复手术困难大;对于术野或胆囊床的渗血，切忌反复电凝，可用纱布条、明胶海绵压迫止血。因此，我们对急诊LC术的处理原则“减张、操作轻柔、钝性冷分离、留浆膜” [4]。

　　3.3　关于引流管的放置问题

　　胆囊急性炎症期：(1)由于炎性水肿术后渗出较多;(2)大部分术中胆囊减张，胆汁外渗污染术区，术后因化学刺激渗出较多;(3)急性期胆囊大多因结石嵌顿胆囊于颈部，Calot三角解剖较困难，胆囊管及胆囊动脉处理欠妥者，术后可能会引起胆漏或出血;尽管目前对LC术后是否放置引流管尚存在着争议，基于以上，笔者认为急诊LC术中放置单管引流是必要的。对于胆囊大部分切除者或一些需四孔法完成的复杂胆囊，若术后创面大，胆囊管处理欠妥，可放置双管引流分别沿右锁骨中线、腋前线刺孔引出。

　　综上所述，只要掌握急诊腹腔镜胆囊切除术的特点、注重操作技巧，该术式安全可行，同时应常规放置腹腔引流管。

　　【参考文献】

　　1　Ferrozzi L，Lippolis G，Petitti T，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：our experience.Practical Clinical Medicine,2004,25：80-82.

　　2　Asoglu O，Ozmen V，Karanlik H.Does the comp lication rate increase in laparoscop iccholecystectomy for acute cholecystitis.Laparoendosc Adv Surg Tech A,2004,14：81286.

　　3　Yi NJ，Han HS，Min SK.The safety of a laparoscop ic cholecystectomy in acute cholecystitis in highrisk patients older than sixtywith stratification ba[x]sed on ASA score.Minim Invasive Ther Allied Technol,2006,15：159-164.

　　4　祁军安，江奎，朱海林，等.12792例腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及对策探讨.腹腔镜外科杂志，2009,5：362-