输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石前后X线表现(附189例

　　作者：张艳辉,闫国芳,张立新,马晓舟　　作者单位：吉林省前卫医院，吉林 长春 130012
　　我院自2003～2007年开展输尿管镜气压弹道碎石术(URSL)189例。其中186例手术成功，术后随访结石排净率达到98.4%，手术失败3例，占1.6%，并且患者碎石前后均行静脉肾盂分泌造影(IVP)或腹平片(KUB),现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组189例输尿管结石，上段结石19例，中段结石65例，下段结石105例，男性102例、女性87例，年龄18～76岁，平均48岁，病史2月～8年，均以反复肾绞痛，镜下或肉眼血尿入院，左肾结石89例，右肾结石87例，双肾结石13例，结石大径约2.2cm×4.3cm、小约0.4cm×0.5cm，手术时间15～90min，术后住院1～6d，术后留置导尿1～4d，留置双J管15～45d。

　　1.2 方法：全部患者在碎石前分别行腹平片(KUB)或静脉肾盂造影(IVP)，禁食12h肠道准备，平片，患者仰卧位，尽量去掉产生伪影的衣服，飞利浦DR机 76KV 30MAS IVP试敏阴性，76%泛影葡胺或碘海醇等造影剂0.8ml/kg体重，3～5min缓慢静注，压迫带压迫7min、15min、30min或延迟各摄片一张，解开压迫2～3min摄片一张。

　　弹道碎石手术方法 全部硬膜外麻醉截石位、硬性输尿管镜及腔内气压式弹道碎石机，液压灌注泵以100～150mm Hg的压力及7～10ml/s流量扩张输尿管口入镜，上行至结石处，对于较小结石可用鳄嘴钳直接取出，结石较大者应不断调整灌注压力击碎结石，并用鳄嘴钳取出3mm以上结石，并可同时清除有增生的息肉，碎石完毕后根据病情及实际情况处置。细小结石无需处理，可自行排出，常规输尿管内放置双“J”管一根，留置导尿管接引流袋。

　　2 X线分析

　　2.1 碎石前排泄性尿路造影：本组输尿管上段结石19例，中段输尿管结石65例，下段105例，结石直径大小约0.4cm×0.5cm～2.2cm×4.3cm，阳性结石形态为类圆形块状、梭形或枣核状及柱状。IVU表现：①(1)肾实质显影密度高，持续时间长。②肾盂肾盏显影延迟。③肾盂肾盏不同程度扩张积水。④输尿管扩张积水并在结石部位中段。⑤在结石部位上方输尿管全程显影。⑥肾盂肾盏输尿管排空延迟。

　　2.2 碎石后复查:腹平片短2d，长时间35d，一般4～7d，103例下段输尿管结石全部碎石成功，腹平片示结石影消失，65例中段结石中64例碎石成功，1例第1次拍片较大结石者沿双“J”管旁见小沙粒状影，经对症治疗后撤出双“J”管过程中，并见小点状结石沿双“J”管排出，第2次拍片结石影消失;上段输尿管结石8例，一次碎石成功7例，1例结石上做入肾留置双“J”管，拍片见肾盂肾盏见阳性结石影，后经体外冲击波碎石ESWL后，拍片结石影消失排净。

　　3 结果

　　189例患者中术前均拍片与输尿管内见到大小不等阳性结石影，术后拍片跟踪观察，186例结石影消失，术后拍片观察结石排净率达98.4%，3例失败，输尿管镜无法通过扭曲狭窄伴有息肉的输尿管，故达不到结石部位而改行输尿管切开手术，取石清除输尿管息肉。1例上段输尿管较大结石碎石过程中部分结石上段入肾盂内，行双“J”管留置，后行ESWL碎石成功。

　　4 讨论

　　4.1 输尿管结石患者选择URS或ESWL术式是关键：关系到碎石成功率高低及术后合并症的多少。经过大量的实践已经充分证明腔内弹道碎石的优点，它具有直观性、可靠性，安全性高(无电、磁热、放射、化学伤害、组织损伤术)，并发症少，术后恢复快，碎石成功率高，性价比较好等优点。

　　4.2 输尿管镜下气压弹道碎石的适应症把握亦重要：输尿管结石患者无远端尿路严重狭窄和输尿管过度迂曲，无明显尿路感染和出血倾向，原则上都可以进行弹道碎石，其中中下段结石为适应症，入镜距离短，随时容易取出，结石不易游移入肾。输尿管结石患者宜URS下碎取石。镜下击碎或取出头部大块结石，积存小结石即可在退出镜子时自动排出，较ESWL处理有明显优势。URS下气压弹道碎石术成功率高由高到低，依次为下段、中段、上段输尿管结石。

　　4.3 碎石后应常规留置双J管：输尿管镜取石和碎石对输尿管黏膜有不同程度的损伤，易引起输尿管黏膜水肿，致引流不畅、感染、尿外渗。留置双J管既能缓解已碎石所致梗阻，又有利于引流通畅及控制感染，同时一旦发生输尿管穿孔，双J管可起支撑和引流的作用，有利于损伤愈合。

　　4.4 URS下气压弹道碎石的同时医院应该具有ESWL：上段输尿管结石行URS下PL碎石，如上移入肾，第二次可行ESWL，可以保证患者的治疗质量。

　　4.5 确保影像医生诊断的准确：碎石前后拍片放射线技师投照参数一定要一致，要做好充分的肠道准备，当可疑是否是泌尿系外伪影时要拍斜、侧位片，以利于诊断。

　　综上所述，输尿管结石是常见多发病，20世纪90年代开始，输尿管气压胆道碎石术URSL开始应用于临床，目前我院这项技术比较完善，它的确具有疗效确切，安全性高，并发症少，术后恢复快，性价比高的优点，已得到患者的认可和信赖，是患者的。