微创治疗肝外胆管结石186例

   　作者：刘红云　　作者单位：天津市大港医院内镜中心

　　【关键词】 肝外胆管结石

　　胆石症在我国是一种常见疾病，资料显示自然人群普查占2.36%～9.42%，其中肝外胆管结石占31.1%[1]。现统计我院10年来成功采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合微创治疗肝外胆管结石186例，取得较好疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者为1995年1月至2007年1月由我院采用微创方法治疗肝外胆管结石共186例，男82例，女104例;年龄35～85岁，平均年龄59岁;其中单纯肝外胆管结石129例，合并症胆管结石57例。186例患者均有不同程度的胆绞痛发作史，15例伴有梗阻性黄疸，胆管炎等症状，进行常规B型超声检查或CT检查，后经逆行性胰胆管造影(ERCP)明确诊断。

　　1.2 治疗方法

　　本组186例患者全部采用ERCP检查，了解结石大小、数量、位置。证实胆总管结石，行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，结石>1.0 cm者行网篮取石术，<1.0 cm者采用机械碎石网篮取石或碎石后取石，尽量取净结石，及单镜方案。对急性重症胆管炎患者先行EST、鼻胆管引流术(ENBD)，待患者病情好转后再进行网篮取石，若伴有泥沙样结石或不能一次取净的结石，可常规进行ENBD，不论何种情况术后均给予抗炎治疗，预防逆行感染。次日，检查血、尿淀粉酶。对于内镜取石失败或结石>1.5 cm并多发性患者，考虑一次不能取净且年龄偏大不能耐受多次取石，则行ENBD治疗，择期进行二次取石。取石失败者，再择期进行腹腔镜胆总管切开、胆道镜检查取石，术后胆总管Ⅰ期缝合，即三镜联合治疗方案。对于内镜取石失败，ENBD同样失败者，可采用腹腔镜下胆总管切开，胆道镜检查取尽结石，暂留T管引流。术后8～10 d经T管造影，如无结石残留，3周后拔除T管，即腹腔镜、胆道镜二镜Ⅱ联合方案。如为合并胆囊结石患者，即行内镜ERCP、EST、网篮取石术，常规ENBD治疗，2～3 d行腹腔镜胆囊切除术(LC)，即内镜、腹腔镜二镜Ⅰ方案。内镜取石失败、ENBD成功者，亦采用三镜联合方案。内镜取石失败，ENBD失败者，亦采用二镜Ⅱ方案。

　　2 结果

　　本组186例患者全部治愈，均无并发症。其中125例单纯肝外胆管结石一次性十二指肠镜取石成功，住院2～3 d。44例合并症胆囊结石患者十二指肠镜一次取石成功，2～3 d后行LC，住院5～7 d。13例内镜取石失败、ENBD成功者采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合治疗，住院9～12 d。4例内镜取石失败、ENBD同样失败的患者采用腹腔镜、胆道镜二镜联合治疗，住院时间30～32 d。

　　3 讨论

　　自上世纪70年代初期，十二指肠镜开始应用于肝外胆管结石的治疗，使肝外胆管结石的诊治发生了飞跃性进步，传统的开腹胆总管探查取石术受到了迅速发展的微创技术的冲击。胆道镜、腹腔镜的广泛应用，进一步改变了传统外科的手术模式和观念，使肝外胆管结石的微创治疗理论逐渐为胆道外科医生所接受。单一的内镜、腹腔镜治疗，由于乳头局部因素的差异(憩室内或扁平)，结石因素(巨大、Mirizzi综合征)等导致内镜治疗失败。为了弥补单一微创治疗方法的局限性，充分发挥各种微创手段的优势，南开医院首先将内镜、腹腔镜巧妙、灵活地联合应用于肝外胆管结石的治疗，达到优势互补，进一步扩大了微创治疗的应用范围，并提出了阶梯性微创治疗方案，使肝外胆管结石的微创治疗成功率达到95%以上[2]。

　　本组病例经B型超声检查或CT检查，诊断为肝外胆管结石，经ERCP证实为肝外胆管结石者，进行网篮取石治疗。对于取石成功者，如为单纯肝外胆管结石，治愈出院，平均住院2～3 d。合并胆囊结石行ENBD治疗，2～3 d进行LC，完成治疗，平均5～7 d。对于重症胆管炎的患者，先行ENBD治疗，待病情好转后进行取石。ENBD能够有效地减轻胆道压力。对于重症胆管炎患者能迅速改善患者一般状态，减少急症手术的几率。与传统开腹手术治疗相比，优点是创伤小、痛苦少、住院时间短、康复性好，保证了胆道的完整性和维持了正常的生理功能，不受多次手术后胆道周围粘连和老年体弱患者身体情况等限制，降低了重症胆管炎急症手术率，也降低了患者的病死率。

　　十二指肠镜取石失败，ENBD成功或结石>1.5 cm并多发性且年龄大的患者，不能耐受多次取石，则采用三镜联合治疗方案。BD管可作为手术当中探查的标志，也为术后胆道引流及造影复查起到重要的作用。应用BD管引流Ⅰ期缝合胆总管，克服了原有T管形成窦道晚的缺点，使术后恢复时间从15～20 d，缩短到5～7 d，真正达到了微创治疗的效果[3]。

　　十二指肠镜取石失败，ENBD失败的患者，采用腹腔镜、胆道镜二镜联合方案治疗，该方法虽然住院时间长，平均住院时间30～32 d，但与开腹手术相比，仍保留着微创治疗的优势、手术成功率高、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快的优点。国内以胡三元等[4]报道较早，病例数较大宗，疗效令人满意。

　　总之，微创方法对肝外胆管结石的治疗改变了过去胆道手术并发症多，术后恢复时间长的状况。它是一种安全、有效并能快速减轻患者痛苦的治疗方法，达到了微创治疗的目的与疗效。