肝硬化部分脾栓塞术后的并发症及预防措施

　　作者：张新元,耿惠杰,王宝才,张新方　　作者单位：050022 河北省石家庄市第五医院
　　肝硬化并发门脉高压症和脾功能亢进在我国是一种常见病，部分脾动脉栓塞术(PSE)是目前治疗肝炎后肝硬化并脾功能亢进症的有效方法，但远期疗效及并发症文献报道较少。本文对行PSE后的肝硬化并发门脉高压症和脾功能亢进患者远期疗效、并发症及其预防措施报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院1996年1月至2003年7月行PSE、生存期达5年以上肝硬化并发脾功能亢进症患者600例。其中男452例，女148例;年龄19～61岁，平均年龄40.6岁。均经临床、检验及影像学诊断为肝炎后肝硬化门脉高压症。其中，乙型病毒性肝炎(乙肝)肝硬化565例，丙型病毒性肝炎(丙肝)肝硬化35例。肝功能Child分级：A级205例，B级385例，C级10例。术前有腹水者24例，均为少量腹水。术前门静脉宽度(1.3～1.8)cm，平均(1.54±0.14)cm。有消化道出血史369例(61.5%)。
　　1.2 方法

　　1.2.1 PSE：术前3 d口服诺氟沙星预防肠道感染，术前4 h禁饮食。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管成功后置入4F导管鞘，再引入4F导管，插至脾动脉主干，进行数字减影，观察脾动脉形态及其走形、分布、脾脏实质大小、脾动脉血流速度等，估算栓塞范围所用明胶海绵条的数量,将剪成1 mm×1 mm×1 mm颗粒明胶海绵，用庆大霉素16万U、地塞米松6 mg混合液浸泡后，以混合有造影剂的溶液将明胶海绵推注，不断造影，以了解栓塞面积。当脾动脉血流明显变缓时，再行数字减影检查，栓塞面积达40%～60%后停止栓塞，拔管、局部按压止血15 min后，局部加压包扎，右下肢制动24 h，继续应用抗生素5～7 d。
　　1.2.2 观察方法：所有病例术后随访5年，检查血常规、肝功能、B型超声等。术后观察如血象、脾脏大小、发热、腹痛、腹水、胸腔积液、自发性腹膜炎等术后反应和并发症。
　　1.3 统计学分析
　　应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 PSE前后外周血象变化
　　术后各时期白细胞及血小板与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。红细胞术前、术后比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后白细胞、血小板于第3天后开始上升，15 d后达高峰，1月后白细胞和血小板有所下降，但仍在正常范围内，1年后仍维持正常稍低水平，随访5年，结果与PSE前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 PSE前后血细胞计数的变化(略)注：与术前比较，*P<0.05

　　2.2 PSE前后总胆红素、谷丙转氨酶、清蛋白等肝功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。
　　2.3 PSE前后脾脏大小变化

　　脾脏术后2个月开始逐渐缩小，3个月后明显缩小。术后经0.5～5.0年随访，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 PSE前后脾脏大小变化(略)注：与术前比较，*P<0.05

　　2.4 食管胃底静脉曲张程度手术前后比较

　　术后2年食管胃底静脉曲张程度较术前均有明显下降。5年内消化道出血患者65例，出血量约100～400 ml，经积极治疗后均好转。
　　2.5 栓塞后综合征

　　600例均出现不同程度的发热、左上腹疼痛及恶心、呕吐等症状。发热均在术后第2天出现，体温37.8～40℃，持续4～21 d;腹痛出现在术后当天或第2天，呈持续性上腹部疼痛，多为轻、中度，持续6～28 d，较明显的疼痛持续2～3 d;恶心呕吐等症状1～3 d后均自行缓解。
　　2.6 术后并发症
　　并发症发生率为15.17%(91/600)。自发性腹膜炎65例(10.83%);胸腔积液25例(4.17%)，为左侧反应性胸腔积液，均治疗后消退;门静脉血栓形成4例(0.67%);10例肝功能C级患者均出现自发性腹膜炎、3例出现胸腔积液、2例出现门静脉血栓，其余并发症发生于肝功能B级或巨脾患者。未出现脾破裂，脾脓肿、肝功能衰竭等严重并发症。
　　3 讨论

　　近年来，随着PSE技术的日益成熟，并发症及病死率明显下降，本组并发症发生率为15.17%，无1例死于术后并发症，明显低于国内文献报道[1，2]。
　　3.1 严格掌握适应证和禁忌证
　　本组10例肝功能C级患者PSE后(SBP)、胸腔积液、门静脉血栓等并发症，因此术前对肝功能要作出正确评估，选择病例以肝功能A级或B级为宜，对肝功能C级患者，应积极给予保肝、预防感染、全身支持等治疗以改善肝功能，待达到A或B级后再行手术。
　　3.2 术前、术后预防用药
　　PSE后肠道血流变缓，肠黏膜肿胀，血管壁通透性增加，肠道微生物易进入腹腔导致感染，是引起SBP的主要原因。同时，肝硬化患者机体免疫功能降低，是继发感染的促发因素。故需要术前3 d及术后应用抗生素预防感染，由于肠道菌群多为G-菌，故抗生素宜选用抗G-菌药物。
　　3.3 术中严格无菌操作

　　手术室空气、导管、手术包、术者洗手、手术操作等方面要严格消毒。有文献报道，PSE后自发性腹膜炎的发生率为20%左右，本组为10.83%，明显低于文献报道水平[3]。
　　3.4 合理掌握栓塞剂剂量
　　有关专家认为，梗死面积应控制在60%以内，若>70%并发症发生率明显增高[4]。本组患者栓塞面积在40%～60%，既可避免大面积栓塞造成脾组织大面积坏死，液化，分解产物吸收而造成的严重中毒状态，又不影响脾脏免疫功能。重度脾大的栓塞面积在50%～60%即可出现严重术后反应及并发症[5]，故对于重度肿大者应分次栓塞，栓塞30%左右。
　　3.5 保护肝功能
　　由于PSE后的发热、腹痛、自发性腹膜炎等不良反应可使部分患者肝功能造成损害，故术后应严密观察病情变化，积极给予保肝治疗，对于减轻并发症的发生起着至关重要的作用。