皮下通道胆囊肝胆管成形术32例中远期疗效分析

　　作者：谷建斌,李振符,张国欣,张玉斌,张景承　　作者单位：050011 河北省石家庄市医院外二科
　　【关键词】 肝内胆管结石;胆囊肝胆管成形术;治疗结果

　　肝内胆管结石是我国的常见病之一，由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，已成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因之一。应用皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石安全、有效，复发后的治疗能够微创化。2002年6月至2006年5月我们应用该术式治疗肝内胆管结石32例，临床观察中远期疗效满意，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 32例中，男14例，女18例;年龄19～82岁，平均年龄42.2 岁;其中结石为肝内型7例，混合型25例;肝内胆管结石并狭窄21例;术前黄疸12例;合并胆囊结石13例; 5例有胆道手术史：经皮肝穿刺置管引流(PTCD)1例，单纯胆总管探查T管引流术史1例，其余均为单纯胆总管探查T管引流术。
　　1.2 入选和排除标准 所有病例均符合以下标准:(1)肝内胆管结石;(2)术中尽量取净结石，去除病灶和上游肝管狭窄，尚有结石残留或有结石复发可能;(3)胆总管下端开口通畅,Oddi括约肌功能正常; (4)胆囊大小及功能基本正常。 (5)术后拔除T管前行胆道造影和(或)拔除T管后胆道镜检查证实无胆道残石;或者虽有胆道残石但拔除T管后应用胆道镜将残石已一次性取尽。
　　1.3 方法 (1)处理胆道疾病:切开肝外胆管,尽量取尽肝内和(或)肝外胆管内的结石,常规用胆道镜检查肝内外胆管，若肝内胆管结石仅局限于肝脏的一段或一叶则切除病变的肝脏;肝内一级或二级胆管狭窄则剖开之,使其在肝门部形成一共同的开口。(2)胆囊-肝门胆管吻合术:先适当游离胆囊底部,使其靠近腹壁无张力,然后再游离胆囊壶腹部,沿胆囊纵轴切开胆囊壶腹部,此时需避免损伤胆囊动脉主干，切口的长度与切开的胆管开口一致，有胆囊结石者从此切口取出，将胆囊壶腹切口与切开的胆管进行吻合。胆总管内放置T管, 自腹壁短径路引出;吻合口旁置引流管，经右上腹戳口引出体外。(3)皮下通道的建立:将带胆囊底部在关腹时留在皮下,并予以相应的皮肤标记[1]。该组病例中因结石难取净、病肝萎缩或狭窄难纠正等同时行肝切除14例(43.8%)。其中Ⅱ、Ⅲ段切除9例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除1例，Ⅵ段切除2例，Ⅵ、Ⅶ段，Ⅶ、Ⅷ段切除各1例。
　　2 结果

　　32例患者全部获得随访，随访24～83个月,平均39.3个月。随访中4例(12.5%)出现胆管炎，4例(12.5%)出现再发结石，再发结石均位于胆管内，作为皮下通道的胆囊未见结石复发。均局麻下切开预置的皮下通道置管引流、胆道镜取石或爆破碎石后取石而治愈，再发结石均取净。切开的皮下通道盲袢未出现不易愈合的情况。随访中成形的胆管和胆囊未发现癌变及新生物。随访中有1例因肝脓肿死亡。
　　3 讨论

　　在临床实践中，对胆总管下端开口通畅,Oddi括约肌功能正常，解除了上游肝管的狭窄后，尚有结石残留或有结石复发可能[2]的肝内胆管结石患者，可以应用皮下通道胆囊或游离空肠肝胆管成形术。此2种术式术后胆汁成分分析显示肝门部胆汁成分向抑制成石[3]或不利于成石[4]的方向发展,胆色素结石的发生减少;并且由于此2种术式保留了Oddi括约肌，使术后胆管炎的发生率明显减低。本组术后胆管炎的发生率为12.5%(4/32)，而文献报道的胆肠RouxenY吻合后的发生率为21.7%～48.3%[5，6]。此2种术式还可通过肝门部整形,矫正胆管狭窄; 在有结石复发后可在局麻下切开皮下通道,行胆道镜取石。本组病例中应用胆囊作为皮下通道，有以下几点优势：(1)本组病例均保留胆囊且功能基本正常;(2)胆囊与肝门胆管成形较应用游离空肠更符合生理，且通过手术使胆囊、胆管、Oddi括约肌及十二指肠乳头的功能处于生理协调状态;(3)相对于应用游离空肠做皮下通道，具有术式简单易操作的优点。因此,对胆囊和Oddi括约肌功能基本正常的肝胆管结石患者可优先考虑该术式治疗。
　　目前，单纯胆囊结石在治疗中可采取保胆取石，张宝善[7]报道胆石复发率为2%～7%;而在本组病例作为皮下通道的胆囊未见有结石复发，这可能与胆囊胆管吻合后胆囊排空速率有所增加,胆囊内胆汁能得到定期正常排放,从而消除了胆囊胆汁淤积的发生有关。因此，合并胆囊结石的肝内胆管结石患者在取出胆囊结石后保留胆囊而作为皮下通道是安全可行的。
　　预留的皮下胆囊通道在术后的胆管炎及复发结石的处理上起到了重要作用。对于急性胆管炎，只需局麻下小切口打开皮下胆囊通道，置入引流管行引流减压，炎症消退后可经该通道行胆道镜取石，达到和剖腹探查、胆管切开取石、T管引流相同的效果，但创伤风险较开腹手术明显减小，较以往的多次开腹胆管取石有明显的微创性质。同时，经该通道行胆道造影，胆道病变活检，胆道止血、冲洗等检查操作均简便快捷。本组术后经皮下通道切开引流或胆道镜取石治愈急性胆管炎发作和复发结石4例，恢复快，无并发症，达到了微创处理肝内胆管再发结石和急性胆管炎胆道引流的效果。