左肋缘下闭式气腹技术在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用(附37例报告)

　　作者：万正东,蔡立智,李清林,邓黎　　作者单位：长江大学临床医学院，湖北 荆州 ;长江大学临床医学院医院 荆州市人民医院外科，湖北 荆州

　　Janos Veress 研究并设计开辟了微创外科新时代的Veress针，从而使外科医生能安全而有效地建立气腹，极大地提高了手术的操作空间和安全性[1]。半个世纪来的医学实践证明：Veress针气腹技术是安全、有效的。原则上，Veress针可以在腹壁的任意点穿刺造气腹[2]，然而事实上，临床外科实践中主要的穿刺点仍然是脐周。我科于2007年至2008年采用左肋缘下闭式气腹技术应用于腹腔镜胆囊切除术，取得了一些经验，现报道如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 对象 本组男16例，女21例。31～65岁,平均46. 3岁。所有病例均为2007年6月至2008年7月期间我科收治胆囊结石患者，均行腹腔镜胆囊切除术。既往有手术史者8例(男5例，女3例)。
　　1.2 气腹穿刺方法 全麻成功后，病人取仰卧位，常规消毒铺巾，于左腹直肌外侧缘肋缘下约2cm用尖刀切刺皮肤，深及浅肌层，长约1.5～2mm，左手提起穿刺点下方腹壁，右手持Veress针于穿刺点垂直皮肤刺向腹腔，当感觉到两次落空感后穿刺针已经进入腹腔，此时可常规行生理盐水注水试验证实。接气腹机常规造气腹，气腹成功后保留原气腹针于穿刺位继续注气，按常规于脐下穿刺置入观察镜并观察腹内气腹针的位置及有无脏器损伤。然后拔除气腹针。以后手术技术同传统腹腔镜胆囊切除术。
　　2 结 果
　　左肋缘下闭式气腹技术成功36例，成功率97%(仅1例因左上腹疤痕而转为脐缘下穿刺气腹技术)，平均气腹穿刺时间3min,术中穿刺口出血1～3ml,1例患者因左上腹大网膜与前腹壁粘连有较轻的大网膜挫伤，未见有其它脏器损伤，无手术死亡病例发生。与传统腹腔镜胆囊切除术一样，术后穿刺口无出血及血肿，不用缝合，仅需创可贴粘贴保护即可。
　　3 讨 论
　　脐周气腹技术因其极好的安全性和可操作性被广泛应用于临床，并得到了微创外科医生的认同和接受，一是因为脐周作为人体体表的自然皱折，行脐周穿刺可以隐蔽穿刺点，具有一定的美容效果;其次，脐周穿刺点被主要作为腹腔镜的观察孔，于同一个穿刺点穿刺建气腹，可以减少腹壁损伤[3]。
　　脐周气腹技术固然有其优点，但因其靠近腹部大血管及小肠、大网膜，闭式穿刺所造成的负损伤时见报道，有时甚至威协患者的生命[4]。对于既往有腹部外科手术史者，特别是手术疤痕位于脐周者，脐周穿刺更是被视为腹腔镜外科手术的禁忌，相当部分医生由于害怕穿刺造成副损伤而放弃微创外科治疗，其后果是大部分既往有腹部外科手术史的患者被阻挡在微创外科治疗的大门之外，不得已而行传统的开腹手术，从而造成住院时间及医疗费用大幅上升。因而，寻找一种可替代的、安全、有效的气腹穿刺部位对拓展腹腔镜外科手术范围极为必要。
　　目前国内关于左肋缘下穿刺气腹技术的研究尚未见报道，国外有类似相关报道及应用，主要见于妇产科及既往有下腹部手术患者，但没有形成一定的结论[5]。
　　我科于2007年至2008年间采行左肋缘下气腹技术成功应用于腹腔镜胆囊切除术，取得了一定的经验。我们认为该技术较传统的气腹技术具较多优点(见表1)。该方法有效地避开了腹部主要大血管和小肠，避免了致死性损伤;特别对于既往有腹部手术史的病人，因患者陈旧性疤痕多位于中下腹部，左上腹穿刺减少了因肠粘连造成的穿刺损伤;再者，因气腹成功后不拔穿刺，可维持气腹压力及腹腔内一定的空间，因而穿刺个trocar(脐部)时无须用巾钳或手抓提腹壁(常规穿刺时常常需要用巾钳或手抓提腹壁)，以减少损伤。表1 脐周穿刺与左肋缘下穿刺比较
　　项 目脐周穿刺左肋缘下穿刺大血管损伤的可能性大小肠道损伤的可能性大小穿刺处疤痕多见少见穿刺部位下的腹内空间较少较多穿刺个trocar时可否维持气腹状态可能性小(因漏气而减少)可以穿刺点壁层腹膜与腹壁的粘着状态松疏紧密
　　综上所述，我们认为：左肋缘下闭式穿刺气腹技术在腹腔镜胆囊切除手术中安全、可靠，是一个很值得研究、探讨的课题。