钬激光与气压弹道碎石术处理输尿管石街的效果对照研究

　　作者：喻翔翔,叶剑峰,张闽杰,赵战魁　　作者单位：武汉大学人民医院泌尿外科，湖北 武汉 430060

　　在我国，上尿路结石通常体外冲击波碎石术(ESWL)治疗,但是临床上经常遇到结石长径大于1.5cm的输尿管结石、大于2.5cm的肾或者肾盂输尿管连接处的铸型结石，经ESWL后大量碎石屑进入输尿管内，容易堆积形成结石串即所谓“石街”，继发形成息肉包裹、严重输尿管水肿、严重梗阻感染,终导致肾功能严重受损[1]。现回顾性分析我院2001年9月至2008年9月78例输尿管石街患者的临床资料，对比研究输尿管镜下钬激光碎石术(holmium laser lithotripsy,LL)与气压弹道碎石术(pneumatic lithotripsy,PL)治疗ESWL术后输尿管石街的疗效和安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组78例患者均有因泌尿系结石行ESWL治疗史，经B超及泌尿系造影明确诊断输尿管石街形成。其中男42例，女36例;年龄32～50岁，平均45.3岁。石街形成时间1～9个月，平均4.5个月;其中上段28例，中段19例，下段31例;石街长度3.5～8.0cm，平均5.5cm;结石直径0.6～1.5cm，平均0.8cm。46例接受LL治疗(LL组)，32例采用PL治疗(PL组)。
　　1.2 治疗方法

　　患者取截石位，麻醉方法为连续腰硬联合。①LL组采用WOLF F8输尿管硬镜，导管引导下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管口后，持续液压泵灌注下沿斑马导线进入输尿管腔，在输尿管镜下窥清结石后，置入钬激光光纤(光纤直径550μm)直抵结石表面。一般设置激光功率为0.8～1.2J，频率8～12Hz。将结石尽量击碎至直径<2mm。 同时处理黏膜息肉、黏膜出血等合并症。在接近石街上端时,注意控制冲洗液压和流速,尽量防止结石被冲入肾脏,直至将整条石街贯通。结石碎末随冲洗液排出，部分术后可自行排出。常规经输尿管镜直视下至肾盂或上盏后，留置F5双J管和膀胱留置导尿管，手术时间20～50min，平均32min。术后留置尿管1～2d,双J管3～4周拔除。②PL组使用进口WOLF F8/9.8输尿管硬镜，国产气压弹道碎石机。在注水情况下经尿道将输尿管镜沿输尿管导管置入患侧输尿管。并发输尿管狭窄者在输尿管镜下进行扩张，窥见结石后，用气压弹道碎石机探针将结石轻压在输尿管壁上，启动气(151.99～253.31kPa)采用单次或连续脉冲方式粉碎结石，一般都可将结石粉碎至长径3.0mm以下，较大的碎块用取石钳取出，术后常规在输尿管镜下放置F5双J管引流2～4周并留置导尿管1～2d。术后复查X线腹部平片，有长径大于5.0mm残留结石者择期再次行ESWL。
　　1.3 评价指标

　　单次碎石率、手术时间、结石排净时间、并发症。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS11.5统计分析软件对数据进行分析，均数比较用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　两组患者性别构成、年龄、病情等基本情况无统计学差异。LL组46例患者，一次打通石街隧道碎石成功率达97.8%(45/46)，1例上段输尿管石街在行钬激光碎石时，部分结石移位至肾盂再次行ESWL，ESWL术后结石排尽，2例术后轻微血尿。PL组32例患者的碎石成功率达71.9%(23/32)，其中6例较大的结石碎块被冲入肾盂，3例合并结石下方息肉,不能直视下碎石而改变术式，3例术后仅有轻微血尿,所有病例术后复查肾积水均有不同程度的减轻。手术中均未发生输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔等严重并发症。LL组和PL组比较，单次碎石成功率、手术时间及结石排净时间差异有显著性(P均<0.05)。见表1。 表1 两种手术方式各项评价指标比较

　　3 讨 论
　　ESWL作为尿路结石的常规治疗方式已经得到国际，是目前治疗输尿管结石的一种非手术、微创和侵袭性小的方法[2]。因ESWL操作简单、费用经济,仍有不少患者或医疗单位作为治疗上尿路结石的方法,但对于较大的肾结石,单作ESWL 治疗容易发生输尿管石街,造成上尿路梗阻及肾功能损害。我们认为,输尿管石街的处理原则和目标是: ①尽快解除梗阻,保护肾脏功能; ②尽可能去除结石。
　　气压弹道碎石采用机械能,不产热,无热损伤,对黏膜损伤轻微,但遇硬度太大结石，难以粉碎，术中粉碎时间延长，在碎石过程中可能发生结石的迁移[3]，在治疗中下段输尿管结石时，容易使结石回冲至上段输尿管或肾内，使手术失去目标，且其仅能在硬性输尿管镜下进行，所以对上段输尿管结石及肾结石几乎无能为力。钬激光可以通过膀胱镜、输尿管镜及经皮肾镜直接碎石，不会造成组织损伤。钬激光的光纤很细,碎石时形成的颗粒小,碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，一般不易引起结石移位[4];而且钬激光光纤是可弯曲的，不仅可以通过硬性输尿管镜导入，还可以通过软性输尿管镜导入进行碎石。所以，它对任何部位的输尿管结石、肾结石均可进行有效治疗。
　　钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光，所产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光在人体软组织的穿透深度仅为0.4mm，碎石同时可处理输尿管狭窄、息肉。所以只要是在直视下碎石，一般不会发生输尿管穿孔，输尿管黏膜损伤轻微，术后不会因为疤痕形成而导致输尿管狭窄。
　　钬激光处理输尿管石街应注意几点问题：①顺利插入输尿管镜至石街部位是成功的关键，遇到输尿管狭窄合并息肉者，切勿强行进镜以免引起输尿管穿孔，通过切割或汽化,输尿管镜一般均能成功进入。②碎石过程中保持视野清楚，直视下从结石边缘逐渐碎石，所击碎形成的碎石颗粒往往小于2mm,甚至呈粉末状,有利于术后结石迅速排空。③在碎石过程中判断已接近石街上端时,应将钬激光功率调低，应用低能量、低频率(0.5～1.0J/5～10Hz)。④尽量保持患者头高脚低位，减慢碎石过程中冲洗液的流速,必要时停止冲洗,利用肾输尿管积水的压力保持视野的清晰来碎石,从而尽量降低结石移入肾内的发生率。⑤碎石过程中光纤只要距离输尿管壁1mm以上，一般不会引起穿孔。⑥采用常规留置双J 管内引流，促进小的结石排出，确保肾脏引流，支撑输尿管，避免狭窄。
　　有研究显示行输尿管镜检查术时，输尿管上皮撕裂损伤为常见的并发症，发生率约为9%～11%，如设备故障导致输尿管镜嵌顿则可导致泌尿系出血，手术失败而出现输尿管穿孔、狭窄的机率<1%[5]。有专业培训经验的外科医生，只要操作得当即不会对输尿管黏膜造成严重损伤。虽然钬激光治疗的医疗费用较高，但其操作安全方便,患者创伤小，术后恢复快，避免开放手术创伤;可粉碎各种成分和密度的结石, 处理输尿管中下段结石及长期滞留的黏膜包裹性结石尤其石街效果确切, 是PL不可比拟的[6]。因此，LL是治疗ESWL 术后输尿管石街的方法。