双腔喉罩在妇科腹腔镜手术中的应用体会

作者：黄惠琼　姚向国　　作者单位：福建省厦门市妇幼保健院麻醉科

　　【摘要】 目的　探讨双腔喉罩在妇科腹腔镜手术中的应用价值。方法　择期行妇科腹腔镜手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为喉罩组(L组)与气管插管组(T组)，每组30例。观察插管(喉罩)前后以及拔管(喉罩)即刻患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、气道平均压(Pmean)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)，并记录术中及术后的相关并发症。结果　L组在置入期和拔除期HR、MAP的变化均较T组小(P<0.05)。2组Pmean、SpO2、PetCO2在气腹前后变化一致，差异无统计学意义(P>0.05)。L组并发症少于T组(P<0.05)。结论　与气管插管全麻相比，双腔喉罩用于妇科腹腔镜手术麻醉，心血管应激反应小，并发症少。
　　【关键词】 双腔喉罩;气管插管;腹腔镜手术
　　近年来，腹腔镜手术因其创伤小、术后疼痛轻、恢复快而被临床广泛接受。传统麻醉的呼吸管理大多采用气管插管，近年来喉罩以操作简单、气道损伤少、患者易耐受而被逐步应用于腹腔镜手术。本文旨在通过与气管插管全麻比较，探讨双腔喉罩在妇科腹腔镜手术中的应用价值。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　择期行妇科腹腔镜手术患者60例，ASAⅠ级～Ⅱ级，年龄19～60岁，体重指数(BMI)<30 kg/m2。手术包括子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、亚急诊宫外孕手术、盆腔粘连松解等。患者随机分成气管插管组(T组)和喉罩组(L组)，每组30例。术前患者血、尿常规，肝肾功能，X线胸片，心电图无明显异常。
　　1.2　麻醉方法

　　术前30 min常规肌内注射咪达唑仑3 mg，阿托品0.5 mg，入室后麻醉诱导依次静脉注射咪哒唑仑0.03 g、舒芬太尼0.3 g、依托咪酯0.3 g、顺式阿曲库胺0.1 g，待下颌松弛后插入气管导管7.0～7.5 G或者双腔喉罩通气道(3～4 G，新加坡莱吉喉罩有限公司)。接呼吸机控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比1∶1.5。术中持续泵入丙泊酚2～2.5 mg/kg，间断注射舒芬太尼、阿曲库胺。手术为标准截石位头低脚高45°倾斜，用Olympus VHI气腹机充入CO2气体建立气腹，维持腹内压12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，气腹时间28～64 min。
　　1.3　观察指标

　　分别于患者入室麻醉前(T0)、人工气道建立成功时(T1)、气腹后5 min(T2)、拔管(喉罩)前即刻(T3)、拔管(喉罩)后即刻(T4)记录平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(pulse saturation of blood oxygen，SpO2)、平均气道压(mean airway pressure，Pmean)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal CO2 gas tension，PetCO2)，苏醒期躁动情况及术后不良反应(返流、误吸、声嘶或咽喉不适)等。
　　1.4　统计学分析
　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x-±s表示，组内参数变化采用重复测量方差分析，组间比较采用协方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　2.1　一般资料情况
　　2组患者年龄、体重、麻醉时间、气腹时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1　2组患者一般情况比较
　　2.2　血流动力学改变情况

　　L组在置入期和拔除期HR、MAPM变化均较T组小(P<0.05)。见表2。表2　2组患者血流动力学改变情况

　　2.3　并发症发生情况
　　L组并发症明显少于T组(P<0.05)。见表3。表3　2组患者术后并发症发生情况

　　3　讨论

　　妇科腹腔镜手术时间一般较短，对患者的疼痛刺激和肌松要求相对开腹手术小，术毕要求苏醒迅速。传统观念认为气管插管机械通气是腹腔镜手术的安全方法但可能会引起相关并发症发生。
　　既往研究报道，气管插管作为伤害性刺激的强度大约是切皮刺激强度的150%。气管插管时喉镜、 气管导管刺激声门及呼吸道黏膜，引起交感神经兴奋性增高，释放儿茶酚胺类物质，从而导致血压升高、 心率增快，甚至心律失常[1]。拔管时患者自主呼吸及各种反射恢复，经常出现剧烈躁动和刺激性呛咳，难以耐管，血流动力学波动明显。相比之下，喉罩对心血管刺激反应要小的多，本次实验可见，L组在T1、T4时点的MAP、HR明显低于同时点的T组(P<0.05)，显而易见双腔喉罩对患者循环干扰较小，耐受性好，在减少心血管应激反应方面明显优于气管插管组。所以临床上对心脑血管疾病的手术患者，喉罩更为适合。
　　但普通LMA密闭性仍欠佳，可能存在反流及误吸的危险。双腔喉罩 (proseal laryngea lmask air way，PLMA)是经典喉罩的改良产品，大优点是更宽大的套囊和增加了一根对胃肠道起到密封和引流用的管道，在提高喉罩通气效果的同时，又能防止胃内容物的反流和误吸，密闭性好，可允许较高的气道压并能将呼吸道和消化道分隔，因此 PLMA 拓宽了 LMA 的临床应用范围[2]。近年来已有 PLMA 成功用于各种腹腔镜手术的报道[3,4]。本研究结果显示，2组在插管(罩)操作和术中均未出现返流、误吸，术后随访无术中知晓。拔管过程中T组有14例患者出现躁动或呛咳反应，术后11例自觉咽喉疼痛，而L组有2例咽喉不适，经对症处理后多在24 h内缓解。
　　腹腔镜手术前需要建立人工气腹，随着CO2的弥散，PetCO2迅速升高，腹内压也随之增加，加上术中头低脚高位，使得横膈抬高，胸肺顺应性下降，气道压升高，同时体内儿茶酚胺水平迅速上升，血管阻力增加，从而导致MAP和HR也随之升高，本研究可见，2组患者在T2时点都比基础值T0高(P<0.05)，而PetCO2比气腹前显著增加，但在正压控制呼吸下，高流量纯氧的持续吸入，使得PetCO2维持在正常范围内，不会发生高碳酸血症。在不同时间点的SpO2均能维持在96%以上，说明双腔喉罩能维持良好的气管密闭性，与传统插管一样都能获得满意的肺通气。
　　综上所述，双腔喉罩用于妇科腹腔镜手术麻醉，血流动力学稳定，气道密封性良好，并发症少，安全可靠。
　　【参考文献】
　　1　孙辉平，杨浩波，蔡宏伟.全麻诱导插管期间听觉诱发电位和脑电双频指数变化的临床研究.中国现代医学杂志，2007,17：3040-3042.

　　2　周仁龙，杭燕南.第三代喉罩的临床应用.临床麻醉学杂志，2006,11：880- 882.

　　3　黄书祥.双腔喉罩用于电视腹腔镜胆囊切除术128例临床分析.微创医学，2008,3：373.

　　4　李春华，陈锡明，尤新民.氧化亚氮对双腔喉罩套囊内压的影响.临床麻醉学杂志，2008,24：473-475.