盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗中冠状动脉血流的影响

　　作者：杨喜山,董平栓,杨旭明,王绍欣,汪砚雨　　作者单位：河南科技大学附属医院，河南洛阳
　　【摘要】目的 分析Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中冠状动脉血流(TIMI分级)的影响。方法 选择急诊入院STEMI患者86名,分为试验组(盐酸替罗非班+ PCI)43例和对照组(PCI)43例。收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料,观察PCI术前、术后冠状动脉血流情况。结果 试验组于术前应用盐酸替罗非班使PCI前梗死相关血管TIMI血流分级提高,试验组达TIMI 1级血流者比例高于对照组(P<0.05);对照组完全闭塞者比例明显高于试验组(P<0.01);试验组患者PCI术后TIMI 3级血流比例高于对照组(P<0.05)，TIMI 2级血流比例试验组低于对照组(P<0.05)。结论 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂盐酸替罗非班可改善STEMI患者梗死相关血管的TIMI血流。
　　【关键词】 盐酸替罗非班;急性心肌梗死;经皮冠状动脉;血管成形术

　　Effect of Tirofiban on Coronary Flow in Patients with ST Elevation Acute Myocardial Infarctio During Primary Percutaneous Coronary Intervention　　YANG Xishan, DONG Pingshuan, YANG Xuming ,et al　　First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003,China Abstract:ob[x]jective To eveluate the effect of tirofiban on coronary flow(TIMI grade) in patients with STsegment elevated acute myocardial infarction (STEMI) during primary percutaneous coronary intervention( PCI). Methods Eightysix patients with STEMI who underwent primary PCI were randomly divided into the experiment group ( the tirofiban+PCI )(n=43) and control group( the primary PCI ) (n=43) . The coronary flow before and after the operation was reviewed angiographically. Results A greater percentage of TIMI 1 flow was archieved in the experiment group，compared with the control group before operation(P<0.05).On the other hand，TIMI 0 flow was more commonly found in patients in the control group，compared with the experiment group(P<0.01). A greater percentage of TIMI 3 flow was achieved in the experiment group，compared with the control group after operation(P<0.05)，but the occurance of TIMI 2 flow was less in the experiment group，compared with the control group (P<0.05). Conclusion Tirofiban may improve coronary flow of the infarctrelated artery in patients with STEMI during primary PCI.

　　Key words:tirofiban;acute myocardial infarction; percutaneous coronary;transluminal angioplasty

　　目前认为冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂以及随后血小板黏附、活化、聚集、血栓形成是造成冠心病事件的重要原因。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通梗死相关冠状动脉(IRA)是治疗ST段抬高心肌梗死(STEMI)的有效手段。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，抑制血小板聚集,从而延迟或抑制血栓形成，经动物试验及临床研究证实具有改善冠状动脉血流(TIMI分级)的作用[1,2]，但在STEMI患者急诊PCI中的应用国内研究较少。本研究旨在分析Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对STEMI患者急诊PCI治疗中TIMI血流的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2005年3月～2007年7月急诊入院的STEMI患者86名,均符合STEMI诊断标准:持续性胸痛> 30 min，含服硝酸甘油不缓解,心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高,肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2 mV，新发生或怀疑发生的左束支传导阻滞,心肌酶谱CKMB超过正常值上限2倍,肌钙蛋白T和I阳性,发病在6 h 内。排除急性非Q波心肌梗死、1个月内冠状动脉旁路移植术、药物过敏及有抗凝禁忌症者。随机分为试验组(盐酸替罗非班+PCI)43例和对照组(直接PCI)43例。收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料,进行对比分析。两组患者的平均年龄、危险因素构成比例、IRA分布、病变支数差异均无统计学差异，见表1。表1 两组患者临床一般资料(略)

　　1.2 给药方法

　　对照组于术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，直接转入导管室行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)+支架术。试验组于术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，给予负荷量盐酸替罗非班(武汉远大制药集团生产)。按10 μg/kg在3 min内推注完，对年龄超过70岁或肾功能不全者负荷量减半，继而以每分钟0.15 μg/kg由微量泵持续泵入24～36 h。两组术后均转入心内科监护室监护，给予肠溶阿司匹林、氯吡格雷(75 mg) 口服，低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，同时给予其他抗心肌缺血治疗。
　　1.3 观察指标

　　①住院期间主要心血管事件(MACE)发生率：包括任何原因的死亡;新近心肌梗死，再发胸痛≥30 min，伴有新的STT改变，持续时间≥24 h，或新的Q 波(≥2个导联，>0.03 s);血清肌酸激酶CK≥正常值上限2倍;顽固缺血状态，伴STT缺血改变(ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置)。②观察PCI术前、术后IRA TIMI血流情况:TIMI血流情况判定依据TIMI试验[3]。③术后心功能:术后5～7 d做超声心动图评价左心室功能情况。④不良反应:术后观察各种原因的出血倾向。
　　1.4 统计学处理
　　应用统计学软件SPSS 13.0数据分析系统对所有数据进行统计学分析,组间对比应用t检验,计数资料应用2 检验,计量资料采用均值±标准差表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 两组患者PCI前后TIMI血流分级情况
　　试验组于术前应用替罗非班使PCI前IRA TIMI血流分级提高，试验组达TIMI 1级血流者17例(39.5%)，对照组4例(9.3%)，试验组明显高于对照组(P< 0.05);对照组完全闭塞者16例(37.2%)，比例明显高于试验组3例(7.0%)(P<0.01)。PCI术后试验组TIMI 3级血流比例明显增高(试验组与对照组分别为93.0%和69.8%，P<0.05)，TIMI 2级血流试验组低于对照组(分别为7.0%和30.2%，P<0.05);再灌注心律失常低于对照组(分别为25.6%和4.7%，P<0.05)，见表2。表2 两组患者PCI术前、术后TIMI 血流情况(n，%)(略)

　　2.2 两组患者术后住院期间其他资料
　　两组患者干预时间接近,试验组MACE发生率较对照组低(P>0.05)、术后心功能恢复好(P>0.05)。两组均未发生脑出血,试验组出血发生率较对照组有增多的趋势(P>0.05)，见表3。表3 两组患者术后住院期间资料(略)

　　3 讨论

　　目前急诊PCI是STEMI治疗的主要方法，可早期、迅速、充分持久地恢复IRA的前向血流,挽救濒死心肌,保护和恢复受损的左心室功能,维持心脏电生理的稳定,减少左心室重构,显著改善患者的近期和远期预后。
　　GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过阻断GPⅡb/Ⅲa受体与配体结合,强效抑制血小板聚集与黏附。国外试验证明，早期应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,改善STEMI患者IRA的TIMI血流,有效地降低冠状动脉介入治疗的主要终点事件的发生率，但均是研究阿昔单抗的[4，5]，而替罗非班的研究较少。
　　替罗非班是一种非肽类、短效、高选择性的血小板GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂。PRISM0PLUS试验发现替罗非班能减少急性冠状动脉综合征患者冠状动脉内血栓负荷,改善TIMI血流及患者预后[6]。在STEMI的再灌注治疗研究中,替罗非班联合溶栓或直接支架术均可增加再灌注治疗后TIMI 3级血流比例,显著增加TIMI心肌灌注分级3级的达标率,并改善临床预后[2]。动物试验也证实替罗非班能改善心肌梗死再灌注后冠状动脉微循环血流,减少心肌梗死面积[1,7]。
　　本研究分析了两种再灌注策略治疗STEMI患者的病例,对比替罗非班易化PCI与直接PCI治疗对TIMI血流的影响,结果显示试验组PCI前TIMI血流分级提高,达1级以上血流者高于对照组,PCI后IRA终获得更好的TIMI 3级血流，与MartinezRios等[2]研究结果相似。两组干预时间相似,试验组术中再灌注心律失常发生率较低; 两组患者在干预时间接近，MACE发生率、术后心功能恢复、出血发生率均无统计学差异。
　　对STEMI患者,在PCI术前给予替罗非班可能存在以下优点: ①患者进入导管室病情较稳定，远端血管显示较好，手术操作成功率较高; ②PCI术前TIMI血流分级提高,微血管灌注较好; ③PCI术中再灌注心律失常发生率较低; ④PCI术后梗死相关血管获得较好的TIMI 血流3级。
　　本研究显示GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂盐酸替罗非班可以改善STEMI患者梗死相关血管的TIMI血流,增加其开通率,其联合PCI可能成为和有效的再灌注手段。但是关于盐酸替罗非班的安全性和长期的有效性还有待于大规模临床科研的进一步观察。